地域分析記事

地域の暮らしと地域課題を数学とデータで考える

 地方の町を車で走っていると、ときどき不思議な感覚に襲われる。昔そこに何があったのかはもう思い出せないのに、新しく建ったドラッグストアの姿だけは妙にはっきり目に入ってくるのである。広い駐車場に大きな看板、明るい店内には薬だけでなく、牛乳、卵、パン、冷凍食品、菓子、洗剤、ティッシュ、化粧品、酒まで並び、かつて「薬を買う場所」だったはずのドラッグストアは、いつの間にか町の小さな生活百貨店のような存在になった。

 しかも興味深いのは、日本全体では人口減少が続いているにもかかわらず、ドラッグストア市場はなお拡大していることである。経済産業省の商業動態統計によれば、2025年のドラッグストア販売額は前年より5.5%増え、店舗数も3.6%増加した。人口が減れば店も減るという単純な関係では説明できない現象が、現実には起きているのである。

 ただし、ここで一つ慎重にならなければならない。日本全体で人口が減る一方、ドラッグストアの店舗数が増えているという事実と、人口が減っている市町村ほどドラッグストアが増えているという事実は同じではない。後者を証明するためには市町村単位の人口推移と店舗数を重ねて分析する必要があり、全国統計だけからそこまで断定することはできない。それでも、人口減少社会のなかでドラッグストアという業態だけが存在感を強めていること自体は、現在の地方の暮らし方を考えるうえで十分に興味深い。

 住民の立場から見れば、新しいドラッグストアは歓迎すべき存在に見える。薬を買えるだけでなく、食品も日用品もそろい、夜まで営業していて駐車場も広い。スーパー、薬局、化粧品店、酒屋を別々に回らなくても、一つの店でかなりの買い物が済むのだから、忙しい家庭にも高齢者にも便利である。

 それでは、ドラッグストアが増えた町は本当に「便利な町」になったのだろうか。この当たり前に見える問いを少し疑ってみると、地方の商業が静かに組み替えられている姿が見えてくる。

薬を売る店で、なぜ食品を買うようになったのか

 昔ながらの薬局を思い浮かべれば、現在のドラッグストアの姿はかなり違って見える。店の奥には医薬品が並んでいるが、入口近くでは飲料や菓子が山積みになり、冷蔵ケースには牛乳や豆腐、冷凍ケースには食品が並んでいる。店舗によっては酒や生鮮食品まで扱っており、もはや「薬を売る店」という説明だけでは実態を表せない。

 数字を見ると、この変化が単なる印象ではないことが分かる。2025年のドラッグストアでは食品販売額が前年より9.1%増加し、食品は販売額全体のおよそ3分の1を占めるまでになった。ドラッグストア市場の成長を支えている商品群の一つが、薬ではなく食品なのである。

 なぜ薬を売る店が食品をこれほど重視するのか。その理由を考えると、ドラッグストアという業態の強さが見えてくる。牛乳や卵、飲料、菓子、冷凍食品などは日常的に購入されるため、消費者を繰り返し店へ呼び込む力がある。食品を買いに来た人が洗剤を買い、化粧品を買い、必要になれば医薬品も買うようになれば、一つの店舗で複数の需要を取り込むことができる。

 流通研究でも、食品カテゴリーの購入がドラッグストアへの来店頻度や継続利用と結び付くことが示されている。つまり食品は単に売上を作る商品であるだけでなく、「またこの店へ来る」という習慣を作る役割も持っているのである。

 この変化を地域の側から見ると、さらに別の意味が現れる。住民一人が一か月に使えるお金には限りがあり、人口が減ったからといって一人の人が二倍の歯磨き粉を使ったり、三倍の牛乳を飲んだりするわけではない。その状況でドラッグストアの食品や日用品の販売が伸びれば、これまでスーパー、薬局、化粧品店、酒屋などに向かっていた消費の一部が移動している可能性を考える必要がある。

 ただし、それは「ドラッグストアが個人商店を潰した」という単純な因果関係を意味しない。地方の商店が減る背景には人口減少、経営者の高齢化、後継者不足、消費者行動の変化、自動車社会への移行など多くの要因があり、そこへ大型小売業やチェーン店との競争が加わっていると考える方が現実に近い。

 したがってドラッグストアの増加は、地域商業衰退の原因というより、人口減少社会における消費構造の変化に適応した結果として見る方がよい。薬、食品、日用品、化粧品など、かつて複数の店が分担していた役割を一つの店舗に集め、広い商圏から客を集めることで、人口が増えなくても商売を成立させるのである。

「一軒で全部買える」という便利さ

 仕事を終えた夕方、車を停めて店に入り、風邪薬を買い、牛乳を買い、洗剤を買い、翌朝のパンまで買って帰ることができれば、その便利さを否定する理由はない。一つの店舗で買い物が終われば、移動時間も店を探す時間も短縮され、生活は確実に効率的になる。

 しかし、「一軒ですべて買える」という便利さには少し皮肉な性質がある。一軒で買い物が完結するほど、二軒目や三軒目へ行く必要がなくなるからである。

 かつて町には、薬は薬局、肉は肉屋、魚は魚屋、酒は酒屋、日用品は雑貨店というように、それぞれ別の役割を持つ店が存在していた。それを昔の美しい風景として無条件に懐かしむ必要はなく、営業時間が短かったり、品ぞろえが少なかったり、価格が高かったりした店も当然あった。それでも、多くの異なる店が存在するということは、町のなかに複数の商売と複数の選択肢が存在することでもあった。

 ドラッグストアは、それらの役割の一部を一か所へ集約する。消費者個人から見れば移動する必要がなくなって便利になる一方、町全体から見れば利用する店舗の種類が少なくなる可能性があり、ここに「個人にとっての便利さ」と「町全体の便利さ」が必ずしも一致しない理由がある。

 家から五分のところに大型店が一軒ある町と、十分以内に性格の違う店が五軒ある町では、どちらが便利なのだろう。価格や移動時間を重視すれば前者かもしれないが、商品の選択肢や店同士の多様性を重視すれば後者かもしれず、さらに唯一の大型店が撤退したときのことまで考えれば答えは変わってくる。

 つまり、便利さとは店の数だけでは測れないのである。

「増えた店」だけを見ていると、町の変化を見誤る

 町を観察するとき、人は新しくできたものには敏感だが、静かに消えていったものには意外と気づかない。新しいドラッグストアの大きな看板は目に入るが、その数年前に閉店した小さな薬局や酒屋、化粧品店、食料品店のことは時間とともに忘れられていく。

 そうなると町の記憶には、「ドラッグストアが増えた」という変化だけが残る。

 しかし、本当に地域を分析しようとするなら、増えた店だけを数えても十分ではない。十年あるいは二十年という時間のなかで、どの種類の店が増え、どの種類の店が減ったのかを同時に見る必要がある。もし薬局、酒屋、個人商店、小型スーパーなどが減る一方でドラッグストアが増えている地域があるなら、そこでは単純に店舗が増えたのではなく、地域消費の受け皿となる業態が変化した可能性がある。

 大規模小売店の出店が周辺の既存店に与える影響については国内でも実証研究が行われており、既存の食料品店などの売上や存続に負の影響が現れる例も確認されている。ただし、その影響は店舗の種類、規模、距離、商圏などによって異なり、大型店ができれば必ず既存店が消えるというほど単純ではない。

 だからこそ、「ドラッグストアが増えた町」を見るときには、それを犯人探しにしてはいけない。むしろ、消費者がどの店を選ぶようになり、その結果として地域の商業構造がどのように変化したのかを見る方が面白い。

 消費者が便利で安い店を選ぶことは合理的であり、店側がそれに応えることも合理的である。しかし、誰も間違った判断をしていないのに、十年後の町の風景がまったく違うものになることがある。市場というものの興味深さは、まさにそこにある。

高齢社会でドラッグストアが担うもの

 ドラッグストアと高齢社会の関係も単純ではない。「高齢者が増えたからドラッグストアが増えた」と因果関係を決めつけることはできず、店舗立地には人口密度、交通量、競合状況、土地価格、企業の出店戦略など多くの条件が影響する。

 それでも、現在のドラッグストアが高齢社会で担える役割が大きいことは間違いない。医薬品だけでなく、衛生用品、介護関連商品、食品、日用品などを扱い、調剤薬局を併設する店舗であれば、医療機関を受診したあと薬を受け取り、そのまま生活用品や食品まで買って帰ることができる。

 ところが、この便利さには一つの条件が潜んでいる。

 店まで行けなければならないのである。

 地方のドラッグストアには、幹線道路沿いに大きな駐車場を備え、自動車で来店することを前提としている店舗が少なくない。車を運転できる人にとっては非常に便利だが、運転できなくなった瞬間、同じ店が突然遠い場所へ変わる可能性がある。

 農林水産省は食料品へのアクセスを考える際、店舗まで500メートル以上離れ、自動車を利用することが困難な65歳以上の人を「食料品アクセス困難人口」として把握している。2020年には全国で約904万人、65歳以上人口のおよそ4人に1人がこの条件に該当すると推計されている。

 この数字が示しているのは、店が存在することと、その店を利用できることが同じではないという事実である。

 六十代では車で五分の大型店を便利だと感じていた人が、八十代になって免許を返納すると、その店へ行く交通手段を失うかもしれない。そのとき、以前なら歩いて行けた小さな商店がすでになくなっていれば、「大型店がある便利な町」は突然、「買い物へ行けない町」に変わる。

 したがって町の便利さを考えるなら、「店があるか」という問いだけでは足りない。「誰が、どのような交通手段で、その店へ行けるのか」まで考える必要がある。

安さが示しているのは、所得よりも買い物行動かもしれない

 ドラッグストアの大きな魅力の一つが価格であることは間違いない。食品や日用品が安く売られていることも多く、家計にとってその恩恵は大きい。

 しかし、ここから「ドラッグストアが多い町は所得が低い」と結論づけることはできない。店舗立地には所得以外にも人口、交通量、地価、物流、競合店舗、商圏人口、企業ごとの出店戦略など多数の要因が関係しているため、店舗数だけから住民の経済状態を推測すれば誤った結論に到達する危険がある。

 むしろ地域分析として興味深いのは、所得そのものより「住民がどのような買い方を選んでいるか」である。

 一つの店舗で食品と日用品をまとめて買いたいのか、安さを重視するのか、専門店を使い分けるのか、車で遠くまで買い物へ行くのか、近所の店を頻繁に利用するのか。こうした小さな選択が積み重なり、その町で成立する店舗の種類を変えていく。

 店は単に商品を置いている建物ではない。その町に暮らす人が、何を買い、どこまで移動し、何を一度に済ませ、何に時間と金を使うのかという日常行動の結果として存在している。

 そう考えると、ドラッグストアの看板は人口統計とは別の意味で、地域生活を読むための一つのデータになる。

店が増えても、町の機能が増えたとは限らない

 最も重要なのは、ドラッグストアが増えること自体ではない。

 同じ種類の店ばかり増えることである。

 ドラッグストア同士が競争すれば、価格が下がり、品ぞろえが充実し、営業時間も便利になる可能性がある。しかし、どれほど立派なドラッグストアが三軒あっても、それだけで本屋、衣料品店、飲食店、電器店などの役割まで満たせるわけではない。

 つまり「店舗数」と「町に存在する機能の種類」は別のものである。

 十軒の店があっても九軒が同じような業態なら、数字の上では店が多い町でも、生活上の選択肢は意外に狭いかもしれない。反対に店舗数が少なくても、スーパー、飲食店、本屋、医療機関、衣料品店、ホームセンターなど異なる機能が残っていれば、町の生活には一定の多様性が残る。

 チェーン店の増加が商業空間を均質化させる可能性については、都市計画や商業研究の分野でも指摘されている。全国どこへ行っても同じ看板、似た建物、似た商品構成が現れることで、買い物の安心感や効率性は高まる一方、土地ごとの商業景観の違いは小さく見えるようになる。

 ここでも「チェーン店は悪い」という話にする必要はない。むしろチェーン店が成功するのは、それを利用する消費者に明確な利便性があるからであり、問題は便利さそのものではなく、地域全体の機能が一つの種類へ偏りすぎていないかという点にある。

 ドラッグストアが増えた町は、便利になっていないわけではない。ただ、町全体の便利さが増えたというより、「ある種類の便利さが非常に強くなった」と考える方が正確かもしれない。

「便利な一軒」がなくなったとき

 大型店舗へ買い物機能が集まることには、もう一つ見落とされやすい問題がある。その店がなくなったときである。

 地方都市では、大型店が撤退したあと地域住民の買い物環境が急激に悪化した事例が実際に研究されている。もちろん一つの事例を全国へそのまま当てはめることはできないが、生活機能を少数の店舗へ集中させれば、その店舗が撤退した際の影響が大きくなるという構造は理解しやすい。

 商売である以上、どんな店舗も永遠に存在する保証はない。人口が減り、競争環境が変化し、企業が出店戦略を変更すれば、昨日まで町の中心だった大型店が閉店することもある。

 ここに「効率」と「冗長性」の違いがある。

 同じ役割を担う小さな店がいくつも存在する町は、一見すると非効率かもしれない。しかし一軒がなくなっても別の店が残るという意味では、地域としての耐久力を持っている。反対に、一つの大型店ですべてを済ませられる町は非常に効率的だが、その一つへの依存が高まれば、撤退したときの影響も大きくなる。

 町の便利さを考えるなら、今日の買い物がどれほど楽かだけでなく、その便利さが十年後にも残っているかという視点が必要なのである。

ドラッグストアの駐車場から、町の未来を見る

 夕方になると、地方のドラッグストアの駐車場には次々と車が入ってくる。会社帰りの人、高齢の夫婦、子どもを乗せた家族が店へ入り、食品や薬や日用品を買って帰っていく。その風景だけを見れば、ドラッグストアが地域生活を支えていることに疑いはない。

 だから、ドラッグストアを地方衰退の象徴として描くのも正しくない。

 むしろ人口が減り、高齢化が進み、買い物行動が自動車中心になった地域社会に適応しながら、薬、食品、日用品を供給し続ける店舗として、現在のドラッグストアは非常に合理的な存在である。

 しかし、合理的な店舗が増えることと、町全体が豊かになることは同じではない。

 薬も買える。食品も買える。洗剤も買える。夜まで営業していて駐車場も広い。それでも別の場所では本屋がなくなり、衣料品店がなくなり、食堂が減り、個人商店が閉じていくのだとすれば、私たちは単純に「不便な町から便利な町へ」移動しているのではなく、「多様な町から効率的な町へ」移動しているのかもしれない。

 効率的な町は暮らしやすいが、効率だけを追求した町は、何か一つが失われたときに思いがけない弱さを見せることがある。

 だから地域を見るときには、ドラッグストアが何軒あるかだけを数えてはいけない。その周囲で何が消えたのか、どの種類の店が残っているのか、誰が車で来ているのか、車を使えなくなった人はどこで買い物をしているのか、そして十年後にも同じ生活が可能なのかまで考える必要がある。

 ドラッグストアの増加は、町が発展した証拠でも、衰退した証拠でもない。

 それは、人口が減っても暮らしは続き、人が減っても買い物はなくならず、限られた消費をめぐって商業の仕組みそのものが静かに組み替えられていることを映す、一つの風景なのだろう。

 次に新しいドラッグストアを見つけたとき、「またできた」とだけ思わず、その広い駐車場の向こう側まで少し眺めてみるとよい。そこには新しくできた店だけではなく、消えていった店、変わっていく住民の生活、車を降りた後の高齢者の暮らし、そしてこれからその町がどのような場所になろうとしているのかまで、ぼんやりと映っているのかもしれない。

地域の課題を、自分の判断に置き換えて考える

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 夜の町で救急車のサイレンを聞くと、その音は遠くから近づき、やがてどこかへ消えていく。都市に暮らしていれば、その救急車が町を離れたあとにも別の車両がどこかで待機しているように感じるかもしれないが、人口の少ない地域では事情が違い、一台の救急車が患者を乗せて遠くの病院へ向かった瞬間、その地域には地図には描かれない「救急の空白」が生まれることがある。

 人口減少時代の地域医療を考えるとき、病院や診療所が何軒あるか、医師が何人いるかという数字には比較的目が向きやすい。しかし、救急車がどこに何台あり、その一台がどれほどの人口と土地を背負っているのかは、普段の生活ではほとんど意識されない。119番へ電話すれば救急車は来るものだという感覚が強く、救急車そのものを一つの有限な地域資源として見る機会が少ないからだろう。

 ところが救急車という資源には、きわめて単純でありながら避けることのできない制約がある。一台の救急車は同時に二つの場所へ行くことができず、一人の患者を搬送している間、その車両と救急隊は原則として別の患者には対応できない。この当たり前の事実を出発点にすると、救急車の配置は単なる台数の問題ではなく、人口、面積、道路網、高齢化、救急需要、病院までの距離、そして時間が絡み合う地域構造の問題として見えてくる。

「人口2万人に1台」という数字だけでは測れない

 日本には救急自動車の配置について一応の目安があり、消防庁の「消防力の整備指針」では、人口10万人以下の地域について、おおむね人口2万人ごとに救急自動車1台を配置することが基準とされている。人口10万人を超える場合には5台を基礎とし、それを超える人口についておおむね5万人ごとに1台を加えるという考え方である。

 この数字だけを見ると、「救急車1台で人口2万人を担当できる」と理解したくなるが、実際の制度はそれほど単純ではない。昼間人口や高齢化の状況、実際の救急出動の発生状況などを考慮することも求められており、制度そのものが人口だけでは救急力を測れないことを前提としている。

 同じ人口2万人でも、数十平方キロメートルの平坦な市街地に住民が集まっている地域と、山間部や海岸沿いの数百平方キロメートルに集落が散らばっている地域では、一台の救急車が持つ能力は同じではない。また、働く世代や子育て世帯の多い地域と、高齢者の割合が著しく高い地域でも救急需要は変わってくるため、「人口2万人に1台」という数字は限界値というより、救急体制を考え始めるための入口に近い。

本当の限界は「二件目」が発生したときに見える

 救急車1台が何人を支えられるかを考えるとき、年間の出動件数を単純に365日で割って一日の平均件数を出すだけでは、本当の余裕は分からない。救急需要には時刻表がなく、午前中に一件、午後に一件、夜に一件と規則正しく発生してくれるわけではないからである。

 ある地域で一日に三件の救急要請があるとしても、それが十分な間隔を空けて発生するのであれば一台で処理できる可能性は高い。しかし、そのうち二件が同じ時刻に重なれば状況は一変し、一台目がすでに出動していれば、二件目には近隣地域から別の救急車を呼ばなければならなくなる。応援車両が近くにいれば大きな問題にならない場合もあるが、隣の消防署まで十数キロメートル、あるいはそれ以上離れていれば、数分という時間の差がそのまま患者の待ち時間になる。

 ここには交通量や通信回線などにも共通する性質がある。設備の使用率が低い間は多少の需要が増えても余裕を保てるが、能力の上限に近づくほど、わずかな需要増加によって待ち時間が急激に増えやすくなる。救急車も同じで、「平均的には処理できている」という状態と、「いつ要請が重なっても十分対応できる」という状態はまったく違う。

 救急体制に必要なのは、平均的な一日を問題なく処理できる能力だけではなく、偶然二件、三件と救急要請が重なったときにも破綻しないための余白である。この余白がどの程度あるかは、単純な人口当たり台数からは見えにくい。

面積が広がれば、一台の救急車は別の存在になる

 人口だけでは捉えにくいもう一つの制約が、地域の広さである。

 人口2万人が駅を中心としたコンパクトな市街地に暮らしているのであれば、消防署から多くの住民のもとへ比較的短時間で到達できる。しかし同じ2万人が山間部や海岸線沿いに数十キロメートルにわたって散在している地域では、一台の救急車が同じ人口を担当していても、実際に提供できる救急サービスの姿は大きく変わる。

 さらに重要なのは、地図上の直線距離と救急車が実際に走る距離は一致しないということである。山を越える道路、川を渡る橋、細い生活道路、曲がりくねった海岸道路、積雪、観光期の渋滞などが加われば、地図では数キロメートルしか離れていない集落でも、時間の上ではかなり遠い場所になる。

 仮に救急車が平均時速30キロメートルで10分間走れたとしても、進める距離は単純計算で約5キロメートルにすぎない。しかも実際の救急では119番通報の受理、住所や状況の確認、出動準備、交通信号や一般車両への対応、住宅の特定などが加わるため、消防署を中心に半径何キロメートルという円を描くだけで安全圏を決めることはできない。

 人口密度が低くなるほど、この問題は静かに深刻になる。住民が減ったからといって自治体の面積が縮むわけではなく、道路が短くなるわけでも、山や川がなくなるわけでもない。むしろ人口が減少したあとも同じ広さの地域を同じ救急体制で守らなければならないため、一人当たりに必要な移動距離という意味では負担が重くなる場合すらある。

病院まで運ぶ時間が地域から救急車を奪う

 救急車の能力を考えるうえでもう一つ見落とされやすいのが、救急車の仕事は患者の家へ到着したところで終わらないという点である。

 2024年の全国統計では、119番通報を受けてから救急車が現場へ到着するまでの平均時間は約9.8分だったが、通報から患者を医師へ引き継ぐまでには平均約44.6分を要している。つまり、私たちが「救急車が来るまでの時間」として意識する10分前後の時間より、その後に使われる時間のほうがはるかに長い。

 救急隊は現場へ到着したあと患者の状態を確認し、必要な処置を行い、搬送先を選定し、病院まで走り、医療機関へ患者を引き継ぐ。その間、その救急隊は基本的に次の要請へ向かうことができず、さらに患者を引き継いだあとも資器材や車内を整え、次の出動に備える必要がある。

 この構造を考えると、地方における救急医療の問題は「救急車が患者まで何分で来られるか」だけではないことが分かる。患者を受け入れられる病院が近くにあるかどうかによって、一件の救急要請が一台の救急車を地域から奪う時間が変わるのである。

 消防署から患者宅まで10分で到着できる地域でも、そこから受け入れ可能な病院まで40分かかれば、救急車は長時間その地域を離れることになる。逆に病院が近い都市部では、一件当たりの拘束時間が比較的短く、同じ一台でも次の要請へ戻りやすい。

 近くに消防署があるから安心だとは限らず、その救急車が患者をどこまで運ばなければならないのかまで見なければ、地域の救急力を正確には評価できない。

人口が減っても救急需要は同じ割合では減らない

 人口減少地域では、一見すると人口が減れば救急車の必要台数も減らせるように思える。しかし、この考え方には大きな落とし穴がある。

 2024年に救急車で搬送された人のうち、高齢者は63%を超えている。高齢者は若年層より救急搬送される可能性が高いため、総人口が減少していても高齢者の割合が増えていれば、人口一人当たりの救急需要はむしろ高まる可能性がある。

 たとえば人口2万人だった町が1万5千人になったとしても、その減少の中心が若者や働く世代で、高齢者人口がそれほど減っていないのであれば、人口が25%減ったから救急出動も25%減るとは限らない。転倒、急病、呼吸器疾患、循環器疾患などに伴う救急要請が残れば、救急車一台にかかる負荷は人口減少ほど軽くならない。

 人口減少社会では、このような逆説がさまざまな公共サービスで起こる。利用者の総数は減っているのに、一人当たりのサービス需要や、サービスを一件提供するために必要な距離と時間は増える可能性があるからである。

 救急車は、この人口減少時代の矛盾が最も分かりやすく現れる公共サービスの一つなのかもしれない。

救急車一台とは、一台の自動車ではない

 では救急車を増やせば問題は解決するのかというと、話はそれほど簡単ではない。

 救急車を動かすには救急隊員が必要で、通常は複数人が一つの隊として勤務する。24時間365日の運用を考えれば、一台の車両を購入して消防署の車庫へ置いただけでは、一台分の救急力を増やしたことにはならない。

 夜中でも休日でも出動できるようにするには複数の勤務班が必要となり、その中には救急救命士など必要な資格や経験を持つ職員を配置しなければならない。加えて通信指令、車両整備、医療資器材、教育訓練、病院との連携、休暇や病気に備える代替要員なども必要になる。

 道路を走る白い救急車は目に見えるため、「一台」という単位で考えたくなるが、実際にはその背後に多くの人員と仕組みが存在している。言い換えれば救急車一台を維持するとは、自動車一台を所有することではなく、一年中いつでも一台分の救急サービスを提供できる組織を維持することなのである。

 人口減少地域では、この人員面の制約が今後ますます重要になる可能性がある。住民人口が減るだけでなく、消防職員や救急救命士として働く世代そのものも減少していくからである。

都市は「件数」、地方は「距離」に追われる

 2024年には全国で約772万件の救急出動があり、2025年4月時点では全国に5,485の救急隊が配置されている。単純に計算すると、一隊当たりの出動件数は年間約1,400件となり、平均すれば一日4件弱になる。

 しかし、この平均値だけを見て「一日4件ならそれほど忙しくない」と判断するのは危険である。救急需要は時間的にも地理的にも均等に発生するわけではなく、さらに都市と地方では一件の救急出動が持つ意味そのものが違うからだ。

 都市部では救急要請の件数が多く、短時間に複数の要請が重なることによって救急車が不足しやすい。一方、人口の少ない地方では出動件数そのものは少なくても、患者宅までの距離や病院までの搬送距離が長く、一件の要請によって救急車が地域を離れる時間が長くなる可能性がある。

 都市の救急車は「数」に追われ、地方の救急車は「距離」に追われる。しかし最終的にはどちらも、次の患者に向かえる救急車がないという同じ問題に行き着く。

行政区域ではなく「時間の地図」を描く

 ここまで考えると、「救急車1台が人口何人、面積何平方キロメートルを担当できるのか」という問いそのものを少し変えたほうがよいことが分かる。

 重要なのは自治体全体の人口や面積ではなく、救急車が住民のもとへ何分で到達でき、患者を病院へ搬送し、再び次の要請へ対応できる状態に戻るまで何分かかるかである。

 消防署から10分以内で到達できる地域には何人が暮らしているのか、15分を超える地域には何人いるのか、さらに20分以上かかる集落がどこに残されているのかを調べれば、単なる行政区域の地図とは違った地域の姿が見えてくる。

 そこに救急要請の発生件数、高齢者人口、道路状況、受け入れ可能な病院までの所要時間を重ねれば、「救急車が何台あるか」という数字から、「その救急車がどれだけの時間的余裕を持って住民を守っているか」という、より本質的な地域分析へ進むことができる。

 地図に描くべきなのは市町村境界ではなく、ある意味では「時間」なのである。

人口2万人でも安全な町と危うい町がある

 人口2万人に救急車一台という目安が同じでも、地域条件が変われば救急体制の余力は大きく変わる。

 人口密度が高く、道路網が整い、病院が近く、高齢化率も比較的低く、近隣消防署との応援体制が充実している地域であれば、一台当たりが担当する人口がある程度多くても対応力を維持できる可能性がある。反対に、人口が少なくても広い地域に集落が分散し、病院までの距離が長く、高齢化率が高く、隣接する救急隊も遠いのであれば、一台の救急車に人口以上の負荷がかかる。

 この違いは、人口密度だけでも十分に説明できない。面積が広くても高速道路や幹線道路が整っていれば到達時間は短くなることがあり、面積が小さくても山や川によって道路が限られていれば移動時間は長くなる。さらに観光地では住民人口が少なくても季節によって昼間人口が急増することがあり、人口統計だけを見て救急需要を予測すると実態とずれる。

 救急車一台を評価するためには、人口、面積、人口密度、年齢構成、道路、医療機関、観光客、近隣自治体との連携といった複数の条件を、最終的には「何分かかるのか」という時間の尺度に変換して考える必要がある。

救急車が町を離れたあとに何が残るのか

 地域の救急体制を考えるとき、最も重要なのは救急車が配置されているかどうかではなく、その一台が出動したあとに何が残るのかという視点ではないだろうか。

 一台しかない地域でその救急車が病院へ向かえば、次の救急要請は近隣地域の車両に頼ることになる。二台あれば一台が残るが、その一台も出動すれば同じことが起きる。つまり救急体制の本当の強さは保有台数ではなく、一件の出動が発生したあとにもどれほどの余力が残っているかによって決まる。

 これは防災や電力供給にも似ている。普段の需要を満たしているだけでは十分ではなく、一部の設備が使えなくなったときにもシステム全体が機能し続けられる余裕が必要になるからである。

 救急車についても、平均的な出動件数を処理できるだけでは十分とは言えない。二件目、三件目が重なったときにどこから応援が来るのか、何分で到着できるのか、さらに隣の地域も同時に出動していた場合はどうなるのかまで考える必要がある。

 地域の救急力とは、平常時の能力よりむしろ「余裕が一つ失われたあとにも機能を維持できる力」として考えたほうが実態に近い。

救急車1台の限界は、人口ではなく「時間の余白」にある

 結局のところ、「救急車1台は人口何人、面積何平方キロメートルまで担当できるのか」という問いに、一つの数字で答えることはできない。

 制度上は人口2万人程度に一台という一つの目安が存在するが、人口2万人が狭い市街地に集まって暮らしている場合と、広い地域に分散して暮らしている場合では一台の能力は異なる。さらに高齢化が進めば人口当たりの救急需要が増える可能性があり、病院までの搬送距離が長ければ一件の出動で地域を離れる時間が長くなり、二件目の救急要請が重なれば一台しかない体制の弱さが一気に表面化する。

 したがって救急車の限界とは、人口の限界でも面積の限界でもない。人口が生み出す「需要」、地理が生み出す「距離」、そして一件の救急活動が消費する「時間」が重なったところに、その地域固有の限界が生まれる。

 深夜、遠くで聞こえていた救急車のサイレンが次第に小さくなり、やがて町の外へ消えていく。その瞬間、町の人口も面積も変わらず、道路も建物も昨日と同じ場所にある。しかし救急医療という視点から見れば、その町が持っていた安全の余白は確実に小さくなっている。

 人口減少時代に問うべきなのは、救急車が何台置かれているかという数字だけではない。一台が町を離れたあと、その地域にはあと何分の余裕が残されているのかという問いである。

 人口統計にはほとんど表れないその「時間の余白」こそ、病院数や医師数と並び、これからの地域の暮らしやすさと安全性を測る重要な指標になっていくのではないだろうか。

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 町の人口について語るとき、私たちはまず「何人減ったのか」を見る。10年前には1万人いた町が9000人になれば、人口は1割減ったと説明できる。数字は明快であり、隣の自治体とも比較しやすい。しかし、その9000人がどのような9000人なのかというところまで踏み込まなければ、その町でこれから何が起こるのかは意外なほど見えてこない。

 たとえば、同じように人口が1割減った二つの町があったとする。一方では子どもや働く世代が大きく減り、高齢者の割合が急速に高まっている。もう一方では人口そのものは同じように減っているものの、30代や40代の子育て世帯が一定程度残り、あるいは町外から転入している。人口減少率だけを見れば二つの町はほとんど同じに見えるが、10年後に必要となる学校、交通、医療、介護、住宅、商店の姿はかなり違ったものになるだろう。

 人口減少率は、町がどのくらいの速さで小さくなっているのかを知るために重要な指標である。しかし年齢構成を見ると、人口減少という一つの数字の内部に隠れていた世代の厚さや薄さが現れ、町がこれからどの方向へ変わっていく可能性が高いのかまで見えてくる。したがって、人口減少率と年齢構成のどちらか一方を選ぶというより、人口減少率で町の縮小速度を測り、年齢構成によってその中身と時間軸を読むことが重要なのである。

人口は「人数」であると同時に「時間」でもある

 人口統計の興味深いところは、現在の数字の中に未来の一部がすでに含まれていることである。現在10歳の人は10年後には20歳になり、現在65歳の人は10年後には75歳になる。もちろん、その間には死亡や転出、転入があり、新しく子どもも生まれるため、現在の人口をそのまま未来へ移動させればよいわけではない。それでも、現在すでに存在している世代については、その人々が時間とともにどの年齢層へ移っていくかをある程度見通すことができる。

 実際、人口学で地域の将来人口を推計するときも、単純に「毎年何%減る」と仮定しているわけではない。年齢ごとの人口を時間とともに移動させながら、出生、死亡、転入、転出を組み合わせて将来を考える。そのため、町の将来を読むときには現在の人口総数だけでなく、どの年代にどれだけの人がいるのかを見る意味が大きい。

 現在50代後半から60代前半が厚く、30代から40代が薄い町なら、その大きな世代の塊は十数年後に70代へ移動する一方、その地域の労働や消費、子育てを担う世代は相対的に細くなる可能性がある。人口減少率が町の規模の変化を表す数字だとすれば、年齢構成は町の中を流れている時間そのものを映しているのである。

同じ1000人の減少でも意味はまったく違う

 人口1万人の町から1000人が減ったとしても、その1000人が誰だったのかによって町への影響は変わる。若い世代を中心に転出して1000人減ったのであれば、単に現在の住民が減るだけでは済まない。将来の出生数、住宅取得世帯、地域で働く人、地域消費を支える人まで減る可能性があり、現在の人口減少が次の人口減少につながる構造が生まれることもある。

 一方、高齢者を中心とする自然減によって1000人減った地域では、人口総数の減り方は同じでも現れる問題は異なる。医療や介護需要が将来的にピークを越える可能性がある一方で、住宅が空き家となり、空き地が増え、人口が減っても簡単には縮小できない道路や上下水道などのインフラを誰が負担するのかという問題が強まるかもしれない。

 つまり、人口減少には「どれだけ減ったか」という量の問題と、「誰が減ったのか」という構造の問題がある。さらに、その減少が出生数の減少や死亡による自然減なのか、転出と転入の差による社会減なのかによっても意味は変わる。人口減少率だけでは、この三つの違いを十分に捉えることはできない。

高齢化率だけを見ればよいわけでもない

 それなら人口減少率ではなく高齢化率を見ればよいのかというと、話はそれほど単純ではない。65歳以上の住民が40%を占める二つの町があったとしても、65歳から74歳が厚い町と、80歳以上が厚い町では地域に必要となるサービスが異なる可能性が高い。

 65歳になったからといって生活が急に変わるわけではなく、自家用車を運転しながら仕事や地域活動を続けている人も多い。一方で、年齢がさらに上がれば通院、買い物、移動支援、介護などへの需要が増える傾向がある。同じ「高齢者」という一つのカテゴリーにまとめてしまえば、人口減少率だけを見たときと同じように、人口構造の内部で起きている変化を見落としかねない。

 子どもの人口も同じである。0歳から14歳までを一まとめにして子どもの人口が減ったと把握するだけでは、これから保育需要が減るのか、小学校の児童数が急減するのか、中学校の統廃合が問題になるのかまでは分からない。そのため人口の将来を詳しく見る場合には、5歳程度の年齢階級に分けて世代の塊を追う方法が有効になる。

 細かな人口表は一見すると数字の羅列に見える。しかし、その数字を時間の方向へ並べ直すと、単なる統計表の中から町の過去と現在、そして未来へ続く流れが浮かび上がってくる。

年齢構成の変化は時間差を伴って町全体へ広がる

 人口構造の変化は、一つの分野だけに現れるわけではない。ある世代が小さくなれば、その影響は時間を置きながら保育、学校、労働、住宅、商業へと波及し、別の世代が高齢化すれば医療、介護、交通などへの需要が変化していく。

 ただし、その順番がどの町でも同じになるわけではない。すでに高齢化が進んだ町なら、学校の問題より先に医療や介護、地域交通が深刻になることもある。若者が少ない地域でも、周辺自治体から通勤者が入っていたり、外国人労働者によって人手不足が補われたりすれば、住民人口だけから想像するほど急速には地域産業が縮小しないこともある。

 重要なのは、人口構造の変化が地域のさまざまな機能へ同時かつ機械的に影響するのではなく、それぞれ異なる時間差と条件を伴って現れるということである。だからこそ年齢構成を見ることには意味がある。現在どの年代が厚く、どの年代が薄いのかを知れば、次にどの分野へ変化が現れやすいのかを考える材料になるからである。

 人口減少率が町の現在の速度を示す速度計だとすれば、年齢構成は道路の先にどのような地形が待っているのかを考えるための地図に近い。ただし、その地図だけで未来が決まるわけではなく、そこには人口移動や産業、政策という別の道も描き加える必要がある。

若者が少ない町と、若者が出ていく町は同じではない

 現在若者が少ないという事実だけを見ても、その町の将来はまだ十分には分からない。若者が少ない理由が、20年前から出生数が少なかったためなのか、18歳や22歳を境に進学や就職で若者が大量に町外へ出ていくためなのかでは、政策として考えるべき問題が違う。

 出生数の減少が主な原因なら、現在の人口構造そのものが長い時間をかけて形成されている。一方、若者の転出が中心なら、教育、雇用、住宅、交通、都市へのアクセスなどとの関係を考える必要がある。さらに、若者が町外へ出ていくこと自体が必ずしも問題とも限らない。進学などで一度町を離れても、30代や40代になって戻ってくる地域もあれば、反対に高齢者の転入によって人口が一定程度維持される地域もある。

 この違いを捉えるには、人口の年齢構成だけでなく転入と転出を合わせて見る必要がある。人口減少が自然減によるものなのか社会減によるものなのかを分けることで、人口という一つの数字の背後にある地域の性格が見えてくる。

「人口が減る町」と「機能が減る町」は同じではない

 人口減少について考えるとき、本当に重要なのは住民の人数だけではなく、その人口で町の生活機能を維持できるかどうかである。

 人口が8000人から7000人に減ったとしても、診療所、スーパー、学校、鉄道やバス、行政サービスが一定程度維持されていれば、住民の生活は人口減少率ほど急には変わらないかもしれない。しかし同じ7000人でも、高齢者が広い範囲に分散して暮らし、医療や商業施設まで遠く、公共交通も乏しい町なら、生活上の負担ははるかに大きくなる。

 ここで重要なのは、人口と地域サービスが比例して縮小するわけではないことである。人口が毎年1%減ったからといって、スーパーが毎年1%ずつ小さくなるわけではない。利用者数、人口密度、周辺地域からの来訪者、観光客、道路交通、競合店、経営者の年齢など、さまざまな条件によって営業が続くこともあれば、採算や担い手の条件を維持できなくなった時点で店舗そのものが撤退することもある。

 したがって、人口と生活サービスの関係には単純な比例では説明できない部分がある。人口が緩やかに減っているように見えても、ある時点でバス路線や商店、診療所などが失われれば、住民の生活環境は段階的ではなく大きく変化する。この違いを考えるときにも、人口総数だけではなく、誰がそのサービスを利用し、どのくらいの頻度で必要とするのかを年齢構成から読むことが重要になる。

町を支える側の年齢構成も変わっている

 年齢構成という言葉から、多くの人は住民の高齢化を思い浮かべる。しかし、地域の将来を決めるのはサービスを利用する住民だけではない。医師、看護師、介護職員、バスやタクシーの運転手、自治体職員、建設業者、商店主など、町の生活を支える側にも年齢構成が存在する。

 住民人口がそれほど急速に減っていなくても、地域の診療所を長年支えてきた医師に後継者がいなければ医療サービスは失われる可能性がある。バスの利用者が一定数残っていても運転手が確保できなければ路線維持は難しくなり、水道や道路を維持する技術者が不足すれば人口とは別の理由からインフラ管理が難しくなる。

 人口減少社会とは、単に地域サービスを利用する人が減る社会ではない。そのサービスを供給する人も同時に減少し、高齢化していく社会である。この問題を分析するには、住民の年齢構成だけでは足りず、産業別の就業者数、職業別の年齢、事業所数なども合わせて見る必要がある。

 ここまで来ると、町の将来を一つの人口指標だけで説明することが難しい理由が分かってくる。

年齢構成も未来を確定する数字ではない

 年齢構成を見ると町の将来を考えやすくなるが、それでも未来を正確に予言できるわけではない。特に人口の少ない自治体では、数十世帯の転入や転出によって年代別人口の構成が大きく変わることがあり、大規模な企業立地、住宅開発、学校開設、交通環境の変化などが人口移動を変える場合もある。

 さらに、同じ人口構成を持つ町でも人口密度が違えば生活環境は異なる。5000人が狭い市街地に集中して暮らしている町と、同じ5000人が山間部や沿岸部に広く分散している町では、病院、買い物、公共交通、上下水道、行政サービスを維持するコストは同じではない。

 そのため、町の将来を分析するなら、人口減少率と年齢構成に加えて、出生と死亡、転入と転出、人口密度、就業構造、産業、交通、医療や商業施設の配置まで見ていく必要がある。人口統計は未来を決める答えではなく、未来について何を調べるべきかを教える入口なのである。

それでも人口減少率を見る意味はなくならない

 人口減少率より年齢構成を見た方が町の将来は分かるのかという問いに対して、「だから人口減少率には意味がない」と答えるのは正しくない。

 人口減少率は、町の規模がどの程度の速さで縮小しているのかを把握するうえで依然として重要である。人口が急速に減れば、税収、住宅需要、商業規模、公共施設利用者数などさまざまな分野に影響が及ぶ。人口が長期にわたって減少している自治体と、人口がほぼ横ばいの自治体を同じ条件で考えることもできない。

 問題なのは、人口減少率という一つの数字を、そのまま町の将来だと思ってしまうことである。

 年間1%ずつ人口が減っている町があったとして、その1%の中で子どもが減っているのか、働く世代が転出しているのか、それとも高齢者の自然減が大きくなっているのかによって意味はまったく違う。さらに人口がどこに住んでいるのか、どのような仕事をしているのか、地域サービスを誰が提供しているのかまで加われば、同じ人口減少率を持つ町でも将来像は大きく異なる。

町の将来を見る視点を「何人いるか」から「誰が、どこに、どう暮らしているか」へ

 これまで地域の将来は、人口が増えるのか減るのかという尺度で語られることが多かった。人口増加は発展であり、人口減少は衰退であるという構図は分かりやすい。しかし人口減少が多くの地域にとって一時的な異常ではなく長期的な前提になるなら、これから重要になるのは人口を増減だけで評価することではなく、残る人口によってどのような生活と地域機能を維持できるのかを考えることである。

 そのためには、5年後に何人の小学生がいるのか、10年後にどの年代が地域で働いているのか、15年後にはどの世代が医療や介護を多く必要とするのか、そのとき医療や介護を提供する人は残っているのか、車を運転できない住民が増えたときにスーパーや病院まで行く手段は確保されているのか、といった問いを一つずつ重ねていかなければならない。

 こうした問いは人口減少率という一つの数字だけからは出てこない。年齢構成を見ることで町に流れている時間が見え、出生と死亡、転入と転出を見ることでその流れが生まれた理由が見え、人口密度や交通、産業、施設配置を重ねることで、その変化が暮らしにどのような影響を与えるのかが見えてくる。

 人口減少率は町がどのくらいの速さで小さくなっているのかを知らせてくれる。しかし、年齢構成はその小さくなっていく町の中で誰が残り、その人々がこれからどのような年齢を迎えるのかを語っている。

 だから町の将来を知りたいのであれば、「人口が何%減ったか」で分析を終えてはいけない。その数字を入口にして、「誰が減ったのか」「誰が残っているのか」「誰が入ってきているのか」、そして「その人々が10年後にどのような暮らしを必要とするのか」まで見ていく必要がある。

 人口減少率から見えるのは、町が歩いてきた軌跡と現在の縮小速度である。年齢構成から見えるのは、その町を構成している世代がこれから進んでいく時間の方向である。そして町の本当の未来は、その二つに人口移動、産業、交通、医療、住宅などを重ね合わせたところに、ようやく姿を現すのである。

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~「医者がいる町」から「医療につながる町」へ

地方の町では、診療所の時計だけが、町とは別の時間を刻んでいるように見えることがある。

午前八時半。玄関の自動ドアが開くより少し前から、数人の高齢者が待っている。受付が始まれば、血圧の薬をもらいに来た人、腰の痛みを相談する人、健康診断の結果を聞きに来た人が、いつもの椅子に腰を下ろす。医師は一人、看護師が数人、受付には長く勤めている職員がいる。患者の名前だけでなく、その人の家族や暮らしまで何となく分かっている。

それは大病院とはまったく違う医療の風景である。

ところが、この診療所をそのまま30年先へ移動させようとすると、急に話が難しくなる。建物が古くなるからではない。医療機器が壊れるからでもない。もっと根本的な問題として、患者も医師も、そして町そのものも変わってしまうからである。

2026年から30年後は2056年である。国立社会保障・人口問題研究所の出生中位・死亡中位推計では、日本の総人口は2056年に約9965万人となり、1億人を割り込む。さらに2055年には65歳以上人口の割合が37%を超えると推計されている。しかも人口減少は全国一様に進むわけではなく、多くの地方では大都市より早く、そして深く進行する。市区町村別の将来推計も、2050年までの段階ですでに大きな地域差を示している。

では、地方の診療所は30年後も残っているのだろうか。

結論から言えば、現在と同じ形の診療所を、現在と同じ密度で維持することはかなり難しい。しかし、地方から診療所という存在そのものが消えるとも考えにくい。残るのはおそらく、「毎日一人の医師が診察室で患者を待つ診療所」ではなく、複数の医療機関、訪問看護、薬局、介護、オンライン診療、巡回診療などが結びついた、小さな地域医療拠点としての診療所である。

30年後に問われるのは、診療所を残せるかというより、「診療所とは何か」という定義そのものなのかもしれない。

患者が減るのに、医療が楽になるとは限らない

人口が減れば患者も減る。それなら診療所の負担も小さくなるのではないか、と考えたくなる。

しかし、地方医療では、この直感が必ずしも成立しない。

仮に人口1万人の町に診療所が5か所あり、それぞれが2000人程度の住民を背景人口として成立していたとする。その町の人口が30年後に6000人になれば、単純計算では一診療所当たり1200人になる。医療需要が人口に比例するなら、診療所の経営は当然苦しくなる。

ところが、高齢化を加えると事情が変わる。

30歳の住民一人と85歳の住民一人では、一般に必要とする医療の量が同じではない。高齢になるほど複数の慢性疾患を抱えやすく、薬剤管理、定期検査、認知機能への対応、在宅医療なども必要になりやすい。そのため人口が3割減ったからといって、医療需要までそのまま3割減るとは限らない。

厚生労働省も2040年に向けた医療提供体制について、人口減少に伴って外来需要全体は減少する一方、高齢化や医療従事者の確保、在宅医療などへの対応が必要になると整理している。つまり地方では、「患者が少なくなる」と「医療が簡単になる」が同時には起こらないのである。

ここに、地方診療所の最初の難しさがある。

待合室に座る人数は減っているのに、一人一人の患者に必要な医療は重くなる。

診療所から見れば、売上を支える患者数が減少する一方で、診療に必要な時間や連携業務は必ずしも減らないという現象が起こり得る。人口減少社会の医療とは、単なる「縮小」ではない。量が減りながら、質的には複雑になるのである。

本当に不足するのは「医師の数」だけではない

現在の日本には、一般診療所そのものは数多く存在する。2023年10月時点の一般診療所は10万4894施設で、その大半を無床診療所が占めている。数字だけを見れば、明日にでも診療所網が崩壊するような状態ではない。

しかし、30年という時間を考える場合、施設数より重要なのは、その診療所を誰が継ぐのかという問題である。

地方の小さな診療所は、一人の開業医に大きく依存していることが少なくない。病院なら一人の医師が退職しても組織は残るが、一人医師の診療所では、その医師の引退がそのまま診療所の閉鎖につながることがある。

厚生労働省も将来の外来医療を検討する際、診療所医師の高齢化と医師偏在を明示的な問題として取り上げている。さらに現在の医師政策では、単に全国の医師総数を見るのではなく、都道府県や二次医療圏ごとに「医師偏在指標」を用いて地域差を把握する仕組みがとられている。2024年末には「医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージ」も策定された。

これは重要な意味を持っている。

日本全体で医師が存在することと、人口5000人の町に医師が一人住んでいることは、まったく別の問題だからである。

若い医師から見れば、地方で一人診療所を経営することには大きな責任が伴う。診療だけではなく、人を雇い、設備を管理し、診療報酬を請求し、休日や夜間への対応を考え、場合によっては学校医や予防接種、在宅患者の看取りまで担う。都市部の病院や複数医師のクリニックで勤務するという選択肢がある中で、その生活を積極的に選ぶ人が将来十分に存在するかは分からない。

したがって地方診療所の問題を「医学部の定員を増やせば解決する」と考えることもできない。

必要なのは医師という人数ではなく、その地域で働き続ける医師だからである。

一軒の診療所が消えると、町では距離が伸びる

都市では、一つのクリニックが閉院しても、数百メートル先に別の医療機関が見つかることがある。

地方では違う。

診療所が一軒なくなることによって、「次の診療所まで15キロ」ということが起こる。

しかも30年後、その15キロを運転する住民自身が高齢になっている。

ここに地方医療の問題が、医療政策だけでは解けない理由がある。

診療所へのアクセスは、道路、バス、タクシー、家族構成、免許返納、介護サービスまで含めた生活圏の問題だからである。医師が町にいなくても、自動車で20分走れば診療を受けられるのであれば、医療アクセスはある程度保たれる。しかし高齢者が一人暮らしで、自動車を運転できず、バスも一日に数本しかなければ、同じ20キロは突然、巨大な距離になる。

地図上では20キロでも、生活上は100キロに等しいことがある。

反対に、医師が毎日診療所に常駐しなくても、週に数回医師が巡回し、看護師が常駐し、必要な場合だけオンラインで専門医につなぎ、検査や入院が必要になれば地域の中核病院へ移送できる仕組みが成立していれば、物理的な診療所の数が減っても医療への接近可能性は必ずしも同じ割合では低下しない。

この違いこそ、30年後の地方医療を考える鍵になる。

診療所は「店」から「ネットワークの入口」へ変わる

これまでの診療所は、かなり完成された自己完結型の施設だった。

患者が診療所へ行き、医師が診察し、必要なら検査をし、薬を処方する。高度な治療が必要になれば病院へ紹介する。町の診療所とは、一つの小さな医療世界だった。

しかし人口が減り、人材も不足する地域で、この方式をすべての集落に残そうとすれば無理が生じる。

そこで今後重要になるのが、医療機能を分けながら接続するという考え方である。

厚生労働省が進めている2040年に向けた新たな地域医療構想も、病院の病床だけではなく、外来、在宅医療、介護、人材確保までを一体として考える方向へ広がっている。また、医療アクセスに問題のある地域について、オンライン診療を含む遠隔医療、医師派遣、巡回診療などを組み合わせる方向性も示されている。

この延長線上に30年後を置いてみると、地方の診療所の姿はかなり変わって見える。

たとえば、一人の医師が毎日午前九時から午後六時まで診察するのではなく、地域の複数の医師が曜日を分担するかもしれない。診療所には看護師などが常駐し、慢性疾患の状態確認を行いながら、必要な時間だけ医師がオンラインで診察するかもしれない。在宅患者には訪問看護が入り、電子的に共有された情報を中核病院の医師が確認する。画像診断や専門診療だけは都市部の医療機関につなぐ。

そうなれば診療所は、医療が完結する「場所」ではなくなる。

地域住民を医療システムにつなぐ「入口」になる。

この変化を退歩と見るか、進歩と見るかは簡単ではない。毎日同じ医師が診てくれる安心感は薄れるかもしれない。その一方で、一人の高齢医師に地域医療全体を背負わせる危うさは小さくなる。

30年前までの地方医療を再現することではなく、人口が半分になった町でも成立する医療の形を作ることが必要になるのである。

オンライン診療だけでは、地方医療は救えない

未来の医療を語ると、しばしばオンライン診療が万能薬のように登場する。

だが、画面の向こうから腹部を触診することはできない。

採血もできない。傷口を縫うこともできない。息苦しい患者の顔色を見て救急搬送を判断するとき、映像だけでは不足する場合もある。

だから「地方には医師がいなくても、オンライン診療があればよい」という考え方は現実的ではない。

むしろオンライン診療の価値は、医療従事者を完全に不要にすることではなく、少ない医療従事者の能力を広い地域で共有できることにある。

診療所に看護師がいて、血圧、体温、酸素飽和度などを測定し、患者の状態を確認する。その情報を遠隔地にいる医師と共有する。必要なら医師がオンラインで患者と話し、対面診療が必要と判断すれば巡回日を早めたり、中核病院を受診させたりする。

このような仕組みなら、オンライン診療は「医師の代用品」ではなく「距離を縮める道具」になる。

鉄道が町を結んだように、通信回線が診察室を結ぶのである。

ただし、その回線のこちら側には人が必要だ。

30年後の地方医療を支えるのは、派手な人工知能だけではなく、患者の腕に血圧計を巻き、「今日は少し顔色が悪いですね」と気づく人なのだろう。

経営できない診療所を、誰が残すのか

もう一つ避けて通れない問題がある。

採算である。

民間の診療所は医療機関であると同時に事業体でもある。患者が少なくなれば収入も減り、看護師や事務職員の給与、医療機器、建物、光熱費などの固定費が重くなる。

人口数千人の地域で、複数の診療所がすべて独立採算で存続することは難しくなる可能性がある。

ここで発想を変えなければならない。

スーパーなら、客が減り続ければ撤退する。それは企業として合理的な判断である。しかし、その町で最後の診療所が消える場合、同じ論理だけで判断できるだろうか。

医療には市場サービスとしての側面と、社会インフラとしての側面が同時に存在する。

道路を利用する自動車が少なくなったからといって、人口の少ない集落へ通じる道路をただちに撤去するわけではない。消防署も、年間の火災件数だけで採算計算されているわけではない。

30年後の地方診療所にも、同じ議論が必要になる可能性が高い。

一定の人口密度を下回った地域では、民間診療所を市場原理だけで維持するのではなく、公設民営、病院によるサテライト診療所、自治体間共同運営など、地域インフラに近い制度へ移行するところが出てくるだろう。

そう考えると、地方診療所の将来を左右するのは医師数だけではない。

国と自治体が、「医療へのアクセスそのものにどこまで公共的な費用を投入するのか」という政治的な選択でもある。

そして2056年、診療所の玄関は開いているか

2056年のある朝を想像してみる。

人口は現在より少ない。町を歩く人も少ない。

かつて商店だった建物のいくつかは空き家になり、学校は統合されているかもしれない。

それでも、旧役場の近くに小さな診療所がある。

玄関を開けると受付があり、看護師がいる。ただし医師は毎日はいない。月曜日と木曜日は地域の病院から医師が来る。火曜日には循環器の専門医がオンラインで診療する。水曜日には訪問診療の車が山側の集落を回る。患者の検査データは地域の中核病院と共有され、救急時には搬送先もあらかじめ決められている。

今の感覚から見れば、「医師が常駐していない診療所」と映るだろう。

しかし30年後の住民から見れば、それこそが普通の診療所なのかもしれない。

厚生労働省自身も、2040年とその先を見据え、医療機関の連携・再編・集約化、外来・在宅医療、介護との連携、医療従事者の確保、アクセス困難地域への対応を一体として考える方向へ政策を動かしている。現在の制度設計は2056年そのものを予言するものではないが、「すべての医療機関を現在の形のまま残す」のではなく、「地域全体で必要な医療機能をどう残すか」へ政策の焦点が移っていることは明らかである。

だから、地方の診療所は30年後も維持できるのか、という問いへの答えは少し複雑になる。

診療所という建物を一軒ずつ守ろうとするなら、維持できない地域は増えるだろう。

しかし、

住民が必要なときに診察を受け、薬を受け取り、検査を受け、必要なら病院へつながる仕組みを「診療所」と呼ぶのであれば、維持する方法はまだある。

問題は、医療を建物の数で考えるか、人と医療との距離で考えるかである。

人口5000人の町に診療所が三つあることより、診療所が一つしかなくても、すべての住民がそこへ到達でき、そこから必要な医療へ確実につながることのほうが重要になるかもしれない。

地方ではこれから、病院も、診療所も、薬局も、バスも、介護も、それぞれ単独では維持しにくくなる。

だからこそ、それらを別々の制度として眺め続けることも難しくなる。

医療の問題は交通の問題になり、交通の問題は人口配置の問題になり、人口配置の問題は町そのものをどう残すのかという問題へつながっていく。

30年後の地方で最後まで必要とされるものは、立派な建物ではない。

具合が悪くなったとき、「ここへ連絡すれば大丈夫だ」と住民が思える場所である。

かつて、その役割を一人の町医者が担っていた。

2056年には、一人の医師ではなく、一つのネットワークがそれを担っているのかもしれない。

診療所の白い看板は、今と同じ場所には残っていないかもしれない。

それでも、その町から医療までの道が途切れていなければ、地方医療はまだ生きている。

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台風が通り過ぎた翌朝、いつもの道路を車で走ろうとすると、大きな木が道を塞いでいる。幹は道路を横切り、枝は電線に絡み、向こう側へ進むことができない。山間部では珍しくない光景であり、外房のように丘陵、山林、住宅地が入り交じる地域でも十分に起こり得る。

そのとき、多くの人がまず考えるのは、「役所に連絡すれば片づけてもらえるだろう」ということである。

実際、道路を通れない状態のまま放置するわけにはいかない。救急車も消防車も、ごみ収集車も宅配便も通れなくなる。しかし、ここには意外に難しい問題がある。

道路は行政が管理していても、倒れてきた木まで行政のものとは限らないからである。

道路脇の山林から倒れてきた一本の木をたどっていくと、その先には、日本の地方がこれから直面する「土地を持っている人が分からない」という問題が見えてくる。

道路を管理する人と、木を管理する人は同じではない

道路そのものについては、国道、県道、市町村道などによって道路管理者が決まっている。舗装が壊れたり、道路上に障害物があったりすれば、道路管理者が安全な通行を確保する役割を担う。

しかし、道路の横に立っている木が私有地に生えている場合、その木は道路管理者の所有物ではない。

千葉県も、道路上に張り出した樹木や倒木の危険がある樹木について、基本的には土地の所有者や管理者による適切な管理を求めている。千葉市も同様に、私有地から道路にはみ出した樹木については、原則として市が自由に剪定や伐採をできるものではないとしている。

ここに、道路管理の難しさがある。

道路の安全を守らなければならない行政と、樹木を管理すべき土地所有者とが、別の主体なのである。

もちろん、すでに木が道路へ倒れ、完全に通行不能になっているのであれば、状況は変わる。実際、御宿町議会の過去の答弁でも、道路上へ直接倒れて通行不能となった倒木について町が処理した事例が確認できる。一方で、まだ電線にもたれかかっている木については、土地所有者との関係もあり、直ちに処理できるとは限らない状況が説明されていた。

つまり現実の道路管理では、

「誰の木なのか」

という所有権の問題と、

「今すぐ道路を通れるようにしなければならない」

という公共の安全の問題が、同時に存在しているのである。

一本の倒木の向こうに所有者が何人もいる

昔からその土地に住んでいる人が所有する山林なら、話は比較的分かりやすい。

役所が所有者へ連絡し、危険な木の伐採を依頼することができる。

ところが、人口減少地域では、この前提そのものが崩れ始めている。

土地の名義人はすでに亡くなっている。子どもは東京や千葉市に住んでいる。さらにその子どもも土地の存在をほとんど知らない。相続が何世代にもわたれば、一筆の山林に多数の相続人が関係していることもあり得る。

登記簿を見ても、そこに書かれている住所へ手紙を送れば所有者と連絡できるとは限らない。

法務省も、登記簿を調べても所有者が直ちに判明しない土地や、所有者が分かっても所在が分からず連絡できない土地を「所有者不明土地」の問題として位置づけている。こうした土地は公共事業や災害復旧、民間取引などの障害になるため、近年、民法や不動産登記制度の大きな見直しが進められてきた。

倒木問題も、この延長線上にある。

山林そのものは動かない。

土地の所有者が高齢になっても、亡くなっても、相続人が遠くへ移っても、そこには木が生え続ける。

むしろ人が入らなくなれば、木はさらに成長する。

そして何十年か後、管理されなくなった木が道路側へ傾き始める。

人口が減るということは、木が減ることではない。

人間だけが減っていくのである。

「誰も管理しない土地」が道路の安全に影響する

この問題を考えるとき重要なのは、山林や空き地を「所有者だけの問題」と考えないことである。

一本の木が敷地内で倒れるだけなら、影響はその土地の中に収まるかもしれない。しかし道路沿いの土地では、管理不足による影響が土地の境界を越える。

枝が道路へ張り出す。

落ち葉が側溝を塞ぐ。

竹が道路方向へ伸びる。

枯れ木が電線へ倒れかかる。

台風で幹が倒れ、道路そのものを塞ぐ。

土地は私有財産であっても、その管理状態は周囲の公共空間へ影響するのである。

経済学的に考えれば、これは一種の外部性の問題と見ることができる。

土地を管理しないことによる費用を、所有者だけではなく、道路利用者や行政、電力会社、近隣住民が負担するようになるからである。

ある山林を年間数万円かけて管理する人がいなくなった結果、数年後に道路が塞がれ、行政が作業員や重機を手配することになれば、その費用は最終的には社会全体の負担になる。

しかも倒木処理は、普通の草刈りとは違う。

風で折れた木や傾いた木には大きな力がかかっており、切断した瞬間に幹が跳ねたり転がったりする危険がある。千葉県も、風倒木や欠損木の処理について、通常の伐採以上に危険度が高いとして専門事業者への依頼を勧めている。

さらに電線が絡めば、電気事業者との調整も必要になる。

「木を一本切れば終わり」という仕事ではないのである。

法律を変えても、山の木が自動的に切られるわけではない

所有者不明土地の増加に対応するため、日本の民法制度も変わってきた。

2023年4月に施行された改正民法では、隣地から越境してきた枝について、竹木の所有者が分からない場合や所在が分からない場合、あるいは急迫した事情がある場合などには、一定の条件の下で越境された側が枝を切ることができる仕組みが設けられた。国や地方公共団体が所有する道路に隣接地の枝が越境した場合にも、この仕組みを利用できる。

また、所有者そのものが分からない土地については、裁判所が所有者不明土地管理人を選任し、その土地を管理する制度も整備されている。

制度は以前より動きやすくなっている。

しかし、ここで重要なのは、法律上の手段があることと、日常の道路管理が簡単になることは同じではないということである。

道路沿いに危険な木が百本あったとする。

所有者が分からない土地について一つ一つ調査し、必要であれば法的な手続きを取り、伐採業者を確保し、予算を用意するには、人と時間が必要になる。

そして人口減少地域では、その「人」の側も減っていく。

自治体職員も減る。

森林を管理する人も減る。

伐採できる事業者も減る。

地域を知る住民も高齢になる。

問題は土地の所有者がいなくなることだけではない。

土地を調べる人、木を切る人、道路を管理する人まで同時に少なくなっていくことなのである。

山間部より住宅地のほうが難しい場合もある

倒木という言葉から、多くの人は山奥を想像する。

しかし今後深刻になる可能性があるのは、むしろ人家と山林の境界である。

高度経済成長期以降に造成された住宅地の背後に小さな山林が残っている。住宅地の端に細長い雑木林がある。空き家の裏側から竹が伸びてくる。

こうした場所では、一見すると普通の住宅街なのに、土地の所有関係だけは何十年前のままということが起こり得る。

住民は入れ替わっている。

元の地主は亡くなっている。

相続人は地域外にいる。

しかし木だけはそこに残っている。

台風が来るまでは何も起きないため、危険が目に見えにくい。

これが道路や水道管の老朽化とは違うところである。

道路なら舗装のひび割れが見える。

橋なら点検できる。

水道管なら自治体が資産として把握している。

ところが道路脇の私有林にある一本一本の木まで、自治体が公共インフラとして管理しているわけではない。

そのため危険が顕在化するのは、枝が道路へ出たときか、木が傾いたときか、実際に倒れたときになる。

一本の木のために道路が使えなくなる

地方の道路網には、都市部とは異なる弱点がある。

迂回路が少ないことである。

都市部なら一本の道路が通れなくなっても、数百メートル先の別の道路へ回れる場合が多い。しかし山間部や海岸と丘陵に挟まれた地域では、一つの道路が生活道路そのものになっていることがある。

倒木一本で、その先にある十軒、二十軒の住宅が事実上孤立する。

普段なら数分で行ける病院への道が、大きく迂回しなければならなくなる。

介護サービスの車が入れない。

救急車が通れない。

停電しているのに電力会社の作業車も現場へ入れない。

このとき、倒木はもはや「山林管理」の問題ではない。

地域インフラの問題になる。

だからこそ、千葉市では2026年度から、災害時の緊急輸送道路を守る目的で、沿道民有地の危険な樹木について所有者による伐採を支援する制度も設けている。私有地の樹木を行政がすべて直接管理するのではなく、所有者による事前管理を支援して、道路閉塞そのものを防ごうという考え方である。

これは今後の地方道路管理を考えるうえで重要な方向性かもしれない。

倒れてから片づけるより、倒れる前に切るほうが合理的だからである。

本当の問題は「倒木処理費」ではなく「予防管理費」である

ここで地域全体を数理的に考えてみる。

仮にある町に、道路沿いの管理が必要な民有林や空き地が1000か所あるとする。

現在はそのうち900か所で所有者が管理しているので、行政が直接問題にする土地は100か所しかない。

ところが30年後、人口減少と相続によって、実質的に管理されない土地が300か所、400か所へ増えたらどうなるだろう。

道路延長はほとんど変わらない。

山林もなくならない。

木も生え続ける。

ところが管理する人だけが減る。

つまり一人の職員、一社の伐採業者、一つの自治体が対応しなければならない土地の量が増えていく。

これは、これまで地域分析ブログで考えてきた道路、水道、水路、側溝、草刈りと同じ構造である。

人口が半分になったからといって、道路が半分になるわけではない。

そして人口が半分になっても、道路沿いの木が半分になるわけでもない。

むしろ放置される木は増える可能性がある。

地方インフラ問題の本質は、施設が古くなることだけではない。

施設や土地を管理する人間の密度が低下することにある。

「誰の土地か分からない」を例外扱いできない時代

これまでは、所有者不明の土地は特殊な土地と考えることができた。

少数ならば、役所が時間をかけて調査することもできる。

近所の人に聞けば、昔の所有者を知っている人もいた。

しかし人口減少と高齢化がさらに進めば、事情は変わる。

「昔は誰の山だったか」を知っている人自身がいなくなる。

地域外の相続人にとっては、固定資産税がほとんどかからない小さな山林を所有しているという認識さえないかもしれない。

そうなると所有者不明土地は、例外ではなく地域管理の前提条件になってくる。

千葉地方法務局でも、所有者の氏名や住所が正常に登記されていない「表題部所有者不明土地」について所有者探索が行われている。所有者不明という問題は、遠い山村だけに存在する話ではない。

土地制度は、「誰かが土地を所有し、その人が管理する」という前提で成り立ってきた。

しかしこれからの地方では、

所有者はいるが地域にいない。

相続人はいるが土地を知らない。

所有者は分かるが管理する意思がない。

管理したくても高齢でできない。

という土地が増えていく。

法律上の所有者と、現実に土地を管理できる人との距離が広がっていくのである。

30年後、道路管理は道路の中だけを見ていてはできない

これからの道路行政は、舗装や橋だけを管理していれば成立するものではなくなるのかもしれない。

道路に隣接する山林。

空き家。

竹林。

耕作放棄地。

崖。

水路。

こうした周辺土地の状態が道路の安全を左右する。

しかし、それらすべてを行政所有にすることは現実的ではない。

だから将来必要になるのは、行政がすべてを直接管理する仕組みではなく、「所有者が管理できなくなった土地を、地域としてどう管理へ戻すか」という仕組みなのだろう。

所有者を早い段階で把握する。

危険木を倒れる前に発見する。

所有者だけに高額な伐採費を背負わせることが合理的でなければ、一定の公的支援を行う。

それでも所有者が分からない土地については、現在整備されている管理制度を使って対応できる体制をつくる。

そして何より、道路が塞がれてから初めて一本の木の存在に気づくのではなく、地域全体の危険箇所を平常時から見ておく。

人口が多かった時代には、土地所有者、農家、自治会、森林業者、近隣住民が日常的に行っていた小さな管理が、結果として道路を守っていた。

それが見えにくかったのは、行政サービスではなく、人々の生活の中で自然に行われていたからである。

人口減少によって失われるのは、人の数だけではない。

そうした「誰かがついでに見ていた」という地域の管理機能そのものなのである。

倒木一本から見える人口減少社会

道路に倒れている一本の木だけを見れば、チェーンソーで切り、道路脇へ移動させれば問題は解決したように見える。

しかし、その木がなぜそこまで放置されていたのかを考えると話は変わる。

土地の所有者が高齢になったのかもしれない。

相続後、誰も山へ入らなくなったのかもしれない。

所有者そのものが分からなくなっているのかもしれない。

近所に伐採を頼める人がいなくなったのかもしれない。

そして行政もまた、限られた人数と予算で長い道路を維持している。

倒木は突発的な自然災害に見える。

しかし人口減少地域では、その背後に長い時間をかけて進んできた「管理する人の減少」がある。

30年後も地方の道路を安全に使い続けられるかどうかは、道路そのものを何キロ補修できるかだけで決まるのではない。

道路の両側にある土地を誰が見ているのか。

危険な木を誰が見つけるのか。

所有者を誰が探すのか。

そして、倒れる前に誰が切るのか。

道路を維持するという言葉の中には、これからはそこまで含めて考える必要がある。

人口が減っても、山は残る。

道路も残る。

木も伸び続ける。

減っていくのは、それを見て、直し、守る人間のほうなのである。

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