地域分析記事

　夜の町で救急車のサイレンを聞くと、その音は遠くから近づき、やがてどこかへ消えていく。都市に暮らしていれば、その救急車が町を離れたあとにも別の車両がどこかで待機しているように感じるかもしれないが、人口の少ない地域では事情が違い、一台の救急車が患者を乗せて遠くの病院へ向かった瞬間、その地域には地図には描かれない「救急の空白」が生まれることがある。

　人口減少時代の地域医療を考えるとき、病院や診療所が何軒あるか、医師が何人いるかという数字には比較的目が向きやすい。しかし、救急車がどこに何台あり、その一台がどれほどの人口と土地を背負っているのかは、普段の生活ではほとんど意識されない。119番へ電話すれば救急車は来るものだという感覚が強く、救急車そのものを一つの有限な地域資源として見る機会が少ないからだろう。

　ところが救急車という資源には、きわめて単純でありながら避けることのできない制約がある。一台の救急車は同時に二つの場所へ行くことができず、一人の患者を搬送している間、その車両と救急隊は原則として別の患者には対応できない。この当たり前の事実を出発点にすると、救急車の配置は単なる台数の問題ではなく、人口、面積、道路網、高齢化、救急需要、病院までの距離、そして時間が絡み合う地域構造の問題として見えてくる。

「人口2万人に1台」という数字だけでは測れない

　日本には救急自動車の配置について一応の目安があり、消防庁の「消防力の整備指針」では、人口10万人以下の地域について、おおむね人口2万人ごとに救急自動車1台を配置することが基準とされている。人口10万人を超える場合には5台を基礎とし、それを超える人口についておおむね5万人ごとに1台を加えるという考え方である。

　この数字だけを見ると、「救急車1台で人口2万人を担当できる」と理解したくなるが、実際の制度はそれほど単純ではない。昼間人口や高齢化の状況、実際の救急出動の発生状況などを考慮することも求められており、制度そのものが人口だけでは救急力を測れないことを前提としている。

　同じ人口2万人でも、数十平方キロメートルの平坦な市街地に住民が集まっている地域と、山間部や海岸沿いの数百平方キロメートルに集落が散らばっている地域では、一台の救急車が持つ能力は同じではない。また、働く世代や子育て世帯の多い地域と、高齢者の割合が著しく高い地域でも救急需要は変わってくるため、「人口2万人に1台」という数字は限界値というより、救急体制を考え始めるための入口に近い。

本当の限界は「二件目」が発生したときに見える

　救急車1台が何人を支えられるかを考えるとき、年間の出動件数を単純に365日で割って一日の平均件数を出すだけでは、本当の余裕は分からない。救急需要には時刻表がなく、午前中に一件、午後に一件、夜に一件と規則正しく発生してくれるわけではないからである。

　ある地域で一日に三件の救急要請があるとしても、それが十分な間隔を空けて発生するのであれば一台で処理できる可能性は高い。しかし、そのうち二件が同じ時刻に重なれば状況は一変し、一台目がすでに出動していれば、二件目には近隣地域から別の救急車を呼ばなければならなくなる。応援車両が近くにいれば大きな問題にならない場合もあるが、隣の消防署まで十数キロメートル、あるいはそれ以上離れていれば、数分という時間の差がそのまま患者の待ち時間になる。

　ここには交通量や通信回線などにも共通する性質がある。設備の使用率が低い間は多少の需要が増えても余裕を保てるが、能力の上限に近づくほど、わずかな需要増加によって待ち時間が急激に増えやすくなる。救急車も同じで、「平均的には処理できている」という状態と、「いつ要請が重なっても十分対応できる」という状態はまったく違う。

　救急体制に必要なのは、平均的な一日を問題なく処理できる能力だけではなく、偶然二件、三件と救急要請が重なったときにも破綻しないための余白である。この余白がどの程度あるかは、単純な人口当たり台数からは見えにくい。

面積が広がれば、一台の救急車は別の存在になる

　人口だけでは捉えにくいもう一つの制約が、地域の広さである。

　人口2万人が駅を中心としたコンパクトな市街地に暮らしているのであれば、消防署から多くの住民のもとへ比較的短時間で到達できる。しかし同じ2万人が山間部や海岸線沿いに数十キロメートルにわたって散在している地域では、一台の救急車が同じ人口を担当していても、実際に提供できる救急サービスの姿は大きく変わる。

　さらに重要なのは、地図上の直線距離と救急車が実際に走る距離は一致しないということである。山を越える道路、川を渡る橋、細い生活道路、曲がりくねった海岸道路、積雪、観光期の渋滞などが加われば、地図では数キロメートルしか離れていない集落でも、時間の上ではかなり遠い場所になる。

　仮に救急車が平均時速30キロメートルで10分間走れたとしても、進める距離は単純計算で約5キロメートルにすぎない。しかも実際の救急では119番通報の受理、住所や状況の確認、出動準備、交通信号や一般車両への対応、住宅の特定などが加わるため、消防署を中心に半径何キロメートルという円を描くだけで安全圏を決めることはできない。

　人口密度が低くなるほど、この問題は静かに深刻になる。住民が減ったからといって自治体の面積が縮むわけではなく、道路が短くなるわけでも、山や川がなくなるわけでもない。むしろ人口が減少したあとも同じ広さの地域を同じ救急体制で守らなければならないため、一人当たりに必要な移動距離という意味では負担が重くなる場合すらある。

病院まで運ぶ時間が地域から救急車を奪う

　救急車の能力を考えるうえでもう一つ見落とされやすいのが、救急車の仕事は患者の家へ到着したところで終わらないという点である。

　2024年の全国統計では、119番通報を受けてから救急車が現場へ到着するまでの平均時間は約9.8分だったが、通報から患者を医師へ引き継ぐまでには平均約44.6分を要している。つまり、私たちが「救急車が来るまでの時間」として意識する10分前後の時間より、その後に使われる時間のほうがはるかに長い。

　救急隊は現場へ到着したあと患者の状態を確認し、必要な処置を行い、搬送先を選定し、病院まで走り、医療機関へ患者を引き継ぐ。その間、その救急隊は基本的に次の要請へ向かうことができず、さらに患者を引き継いだあとも資器材や車内を整え、次の出動に備える必要がある。

　この構造を考えると、地方における救急医療の問題は「救急車が患者まで何分で来られるか」だけではないことが分かる。患者を受け入れられる病院が近くにあるかどうかによって、一件の救急要請が一台の救急車を地域から奪う時間が変わるのである。

　消防署から患者宅まで10分で到着できる地域でも、そこから受け入れ可能な病院まで40分かかれば、救急車は長時間その地域を離れることになる。逆に病院が近い都市部では、一件当たりの拘束時間が比較的短く、同じ一台でも次の要請へ戻りやすい。

　近くに消防署があるから安心だとは限らず、その救急車が患者をどこまで運ばなければならないのかまで見なければ、地域の救急力を正確には評価できない。

人口が減っても救急需要は同じ割合では減らない

　人口減少地域では、一見すると人口が減れば救急車の必要台数も減らせるように思える。しかし、この考え方には大きな落とし穴がある。

　2024年に救急車で搬送された人のうち、高齢者は63％を超えている。高齢者は若年層より救急搬送される可能性が高いため、総人口が減少していても高齢者の割合が増えていれば、人口一人当たりの救急需要はむしろ高まる可能性がある。

　たとえば人口2万人だった町が1万5千人になったとしても、その減少の中心が若者や働く世代で、高齢者人口がそれほど減っていないのであれば、人口が25％減ったから救急出動も25％減るとは限らない。転倒、急病、呼吸器疾患、循環器疾患などに伴う救急要請が残れば、救急車一台にかかる負荷は人口減少ほど軽くならない。

　人口減少社会では、このような逆説がさまざまな公共サービスで起こる。利用者の総数は減っているのに、一人当たりのサービス需要や、サービスを一件提供するために必要な距離と時間は増える可能性があるからである。

　救急車は、この人口減少時代の矛盾が最も分かりやすく現れる公共サービスの一つなのかもしれない。

救急車一台とは、一台の自動車ではない

　では救急車を増やせば問題は解決するのかというと、話はそれほど簡単ではない。

　救急車を動かすには救急隊員が必要で、通常は複数人が一つの隊として勤務する。24時間365日の運用を考えれば、一台の車両を購入して消防署の車庫へ置いただけでは、一台分の救急力を増やしたことにはならない。

　夜中でも休日でも出動できるようにするには複数の勤務班が必要となり、その中には救急救命士など必要な資格や経験を持つ職員を配置しなければならない。加えて通信指令、車両整備、医療資器材、教育訓練、病院との連携、休暇や病気に備える代替要員なども必要になる。

　道路を走る白い救急車は目に見えるため、「一台」という単位で考えたくなるが、実際にはその背後に多くの人員と仕組みが存在している。言い換えれば救急車一台を維持するとは、自動車一台を所有することではなく、一年中いつでも一台分の救急サービスを提供できる組織を維持することなのである。

　人口減少地域では、この人員面の制約が今後ますます重要になる可能性がある。住民人口が減るだけでなく、消防職員や救急救命士として働く世代そのものも減少していくからである。

都市は「件数」、地方は「距離」に追われる

　2024年には全国で約772万件の救急出動があり、2025年4月時点では全国に5,485の救急隊が配置されている。単純に計算すると、一隊当たりの出動件数は年間約1,400件となり、平均すれば一日4件弱になる。

　しかし、この平均値だけを見て「一日4件ならそれほど忙しくない」と判断するのは危険である。救急需要は時間的にも地理的にも均等に発生するわけではなく、さらに都市と地方では一件の救急出動が持つ意味そのものが違うからだ。

　都市部では救急要請の件数が多く、短時間に複数の要請が重なることによって救急車が不足しやすい。一方、人口の少ない地方では出動件数そのものは少なくても、患者宅までの距離や病院までの搬送距離が長く、一件の要請によって救急車が地域を離れる時間が長くなる可能性がある。

　都市の救急車は「数」に追われ、地方の救急車は「距離」に追われる。しかし最終的にはどちらも、次の患者に向かえる救急車がないという同じ問題に行き着く。

行政区域ではなく「時間の地図」を描く

　ここまで考えると、「救急車1台が人口何人、面積何平方キロメートルを担当できるのか」という問いそのものを少し変えたほうがよいことが分かる。

　重要なのは自治体全体の人口や面積ではなく、救急車が住民のもとへ何分で到達でき、患者を病院へ搬送し、再び次の要請へ対応できる状態に戻るまで何分かかるかである。

　消防署から10分以内で到達できる地域には何人が暮らしているのか、15分を超える地域には何人いるのか、さらに20分以上かかる集落がどこに残されているのかを調べれば、単なる行政区域の地図とは違った地域の姿が見えてくる。

　そこに救急要請の発生件数、高齢者人口、道路状況、受け入れ可能な病院までの所要時間を重ねれば、「救急車が何台あるか」という数字から、「その救急車がどれだけの時間的余裕を持って住民を守っているか」という、より本質的な地域分析へ進むことができる。

　地図に描くべきなのは市町村境界ではなく、ある意味では「時間」なのである。

人口2万人でも安全な町と危うい町がある

　人口2万人に救急車一台という目安が同じでも、地域条件が変われば救急体制の余力は大きく変わる。

　人口密度が高く、道路網が整い、病院が近く、高齢化率も比較的低く、近隣消防署との応援体制が充実している地域であれば、一台当たりが担当する人口がある程度多くても対応力を維持できる可能性がある。反対に、人口が少なくても広い地域に集落が分散し、病院までの距離が長く、高齢化率が高く、隣接する救急隊も遠いのであれば、一台の救急車に人口以上の負荷がかかる。

　この違いは、人口密度だけでも十分に説明できない。面積が広くても高速道路や幹線道路が整っていれば到達時間は短くなることがあり、面積が小さくても山や川によって道路が限られていれば移動時間は長くなる。さらに観光地では住民人口が少なくても季節によって昼間人口が急増することがあり、人口統計だけを見て救急需要を予測すると実態とずれる。

　救急車一台を評価するためには、人口、面積、人口密度、年齢構成、道路、医療機関、観光客、近隣自治体との連携といった複数の条件を、最終的には「何分かかるのか」という時間の尺度に変換して考える必要がある。

救急車が町を離れたあとに何が残るのか

　地域の救急体制を考えるとき、最も重要なのは救急車が配置されているかどうかではなく、その一台が出動したあとに何が残るのかという視点ではないだろうか。

　一台しかない地域でその救急車が病院へ向かえば、次の救急要請は近隣地域の車両に頼ることになる。二台あれば一台が残るが、その一台も出動すれば同じことが起きる。つまり救急体制の本当の強さは保有台数ではなく、一件の出動が発生したあとにもどれほどの余力が残っているかによって決まる。

　これは防災や電力供給にも似ている。普段の需要を満たしているだけでは十分ではなく、一部の設備が使えなくなったときにもシステム全体が機能し続けられる余裕が必要になるからである。

　救急車についても、平均的な出動件数を処理できるだけでは十分とは言えない。二件目、三件目が重なったときにどこから応援が来るのか、何分で到着できるのか、さらに隣の地域も同時に出動していた場合はどうなるのかまで考える必要がある。

　地域の救急力とは、平常時の能力よりむしろ「余裕が一つ失われたあとにも機能を維持できる力」として考えたほうが実態に近い。

救急車1台の限界は、人口ではなく「時間の余白」にある

　結局のところ、「救急車1台は人口何人、面積何平方キロメートルまで担当できるのか」という問いに、一つの数字で答えることはできない。

　制度上は人口2万人程度に一台という一つの目安が存在するが、人口2万人が狭い市街地に集まって暮らしている場合と、広い地域に分散して暮らしている場合では一台の能力は異なる。さらに高齢化が進めば人口当たりの救急需要が増える可能性があり、病院までの搬送距離が長ければ一件の出動で地域を離れる時間が長くなり、二件目の救急要請が重なれば一台しかない体制の弱さが一気に表面化する。

　したがって救急車の限界とは、人口の限界でも面積の限界でもない。人口が生み出す「需要」、地理が生み出す「距離」、そして一件の救急活動が消費する「時間」が重なったところに、その地域固有の限界が生まれる。

　深夜、遠くで聞こえていた救急車のサイレンが次第に小さくなり、やがて町の外へ消えていく。その瞬間、町の人口も面積も変わらず、道路も建物も昨日と同じ場所にある。しかし救急医療という視点から見れば、その町が持っていた安全の余白は確実に小さくなっている。

　人口減少時代に問うべきなのは、救急車が何台置かれているかという数字だけではない。一台が町を離れたあと、その地域にはあと何分の余裕が残されているのかという問いである。

　人口統計にはほとんど表れないその「時間の余白」こそ、病院数や医師数と並び、これからの地域の暮らしやすさと安全性を測る重要な指標になっていくのではないだろうか。

　空き家を見ると、私たちは反射的に「誰かに住んでもらえないか」と考える。自治体は移住希望者とのマッチングを進め、不動産会社は売却や賃貸の可能性を探り、所有者もできることなら住宅としてもう一度使ってほしいと考える。しかし、人口そのものが減っている地域で、増え続ける空き家の一軒一軒に新しい住民を探すという発想には、どうしても限界がある。家が余っているのは住宅供給が足りないからではなく、その地域で住宅を必要とする人の数が減っているからであり、人口減少が続くなら、住宅としての需要だけを追いかけても空き家の増加には追いつけない。

　2023年の住宅・土地統計調査では、日本の空き家は900万戸に達し、住宅総数に占める割合は13.8％となった。このうち、賃貸用、売却用、別荘などを除く空き家だけでも385万戸ある。もちろん、この385万戸すべてを有効利用できるわけではない。老朽化している家もあれば、相続関係が整理されていない家もあり、給排水設備が傷んでいたり、道路条件が悪かったり、事業用途へ変えるための改修費が高額になったりする家もある。それでも、これほど大量の建物が町の中に残されている以上、「もう一度住宅として使えるか」という問いだけで評価してしまうのは、人口減少時代の建物の見方として狭すぎるのではないだろうか。

　なぜなら、これから地方で不足していくものは住宅ではなく、むしろ住宅の外側にある生活機能だからである。近所の診療所がなくなり、スーパーが閉じ、バスの本数が減り、訪問介護の職員が長い距離を移動するようになり、働く場所も町の外へ移っていく。家は余っているのに、その家で暮らし続けるために必要なサービスは遠ざかっていく。この奇妙な逆転を考えるなら、空き家問題は住宅政策だけではなく、医療、介護、物流、交通、仕事を含む「地域の機能配置」の問題として読み直す必要がある。

人口は少しずつ減っても、暮らしは少しずつ不便になるとは限らない

　人口減少という言葉からは、町が毎年少しずつ小さくなっていく姿を想像しやすい。しかし実際の生活サービスは、人口と同じ割合で滑らかに縮小するわけではない。人口が2割減ったからスーパーが2割小さくなり、診療所が2割だけ診療時間を減らし、バスが2割だけ便利でなくなる、というようには動かない。商店や医療機関、公共交通には、それぞれ採算、人材、利用者数などの条件があり、それを維持できなくなれば、一つの店舗、一つの診療所、一つの路線という単位で消えていく。

　人口規模が小さくなるほど各種生活サービスが存在しにくくなる傾向は、国の調査でも示されている。ただし、特定の人口を下回った瞬間に必ず店が閉まり、病院がなくなるという単純な臨界点があるわけではない。経営者の年齢、競合店の存在、道路網、隣接都市との距離、地域所得、人材確保など、さまざまな条件が重なって撤退は決まる。それでも、人口が連続的に減っていく一方でサービスは一施設単位で失われる以上、住民から見た生活環境は階段を一段落ちるように変化することがある。

　そして一つの施設が消えると、人口が減っているにもかかわらず、残された住民一人あたりの移動距離はかえって長くなる。徒歩5分の店が閉まれば車で20分のスーパーへ行かなければならず、近所の診療所がなくなれば隣の市まで通院する。高齢化によって運転や長距離移動が難しくなる時期と、生活サービスが遠ざかる時期が重なれば、「家はあるのに暮らし続けられない」という状態が生まれる。

　ここで空き家の意味が変わってくる。空き家とは、単なる「余った住宅」ではなく、町の中にすでに配置されている小さな建物でもある。住宅として使われてきた以上、電気、水道、道路などの基盤が存在する場合が多く、住宅地の内部やその近くに位置している。ただし、長期間使われていない建物では設備が劣化していることもあり、事業用途に転用するなら建築、防火、衛生、バリアフリーなどの条件を満たす必要があるため、そのまま使えるとは限らない。それでも、新しく土地を取得して建物を一から造ることだけが選択肢ではない。

　住民を空き家に連れてくることが難しいなら、生活サービスの一部を空き家の方へ持ってくることはできないだろうか。

病院を建てることと、医療への距離を縮めることは同じではない

　医療について考えてみる。人口数千人の地域に新しい病院を建設し、医師、看護師、検査職員、事務職員を常駐させることは、多くの地域で現実的ではない。しかし住民にとって本当に必要なのは、立派な病院の建物そのものではなく、必要なときに適切な医療へ到達できることである。

　オンライン診療が広がれば、自宅にいながら医師とつながる場面は増える。しかしオンライン診療では触診などができず、得られる情報には限界があるため、対面診療との適切な組み合わせが前提になる。また、通信機器を自在に扱える人ばかりでもない。そこで、自宅と病院のあいだに小さな受診拠点を置くという考え方が出てくる。

　たとえば比較的状態のよい空き家に通信環境を整え、オンライン診療を受けるための場所として利用する。必要に応じて受診を補助する人員を配置し、別の日には健康相談や介護相談、巡回する医療・保健職の活動場所として使うことも考えられる。ただし、ここには重要な線引きがある。普通の住宅にパソコンを置くだけで診療所になるわけではなく、そこでどのような診療を行うか、誰がどのような行為をするかによって、医療法をはじめとする制度上の要件や個人情報保護、安全管理の問題が生じる。

　したがって、空き家が病院の代わりになると考えるべきではない。むしろ、病院までのすべての距離を患者自身に移動させるのではなく、その途中に医療へつながるための小さな接点を置けないか、と考えるのである。

　医療施設を残すことと、医療アクセスを残すことは、よく似ているようで同じではない。

物流では「最後の数キロメートル」が重くなる

　物流にも同じ構造がある。人口が少なくなれば荷物の総量は減る可能性があるが、家と家との距離が縮まるわけではない。むしろ住民が広い地域に点在したまま人口だけが減れば、一個の荷物を届けるために走る距離が長くなり、車両や運転手を効率よく使うことが難しくなる。

　過疎地域における配送先の分散や積載効率の低下は、すでに物流政策上の課題として扱われ、共同配送や貨客混載などの方法が検討されている。この延長に、空き家を小さな地域物流拠点として利用する発想を置くことはできる。

　住宅地の入口や幹線道路に近い空き家へ複数の荷物を集め、宅配ロッカーから受け取れるようにする。あるいは、地域内の最終配送だけを一つの事業者がまとめて担う。買い物支援や高齢者への配達と組み合わせる方法も考えられる。将来自動配送車やドローンが実用化されたとしても、それらが荷物を積み替えたり受け渡したりする場所は必要になるため、地域内に小さな中継地点を置く発想自体には意味がある。

　ただし、空き家を使えば配送効率が必ず上がるという実証が十分に積み重なっているわけではない。拠点まで荷物を運ぶ新しい手間が増えたり、高齢者がそこまで受け取りに行けなかったりすれば、かえって不便になる可能性もある。そのため物流拠点として価値を持つのは、車両が出入りしやすく、周囲からアクセスしやすく、荷物を安全に保管できるような限られた空き家だろう。

　ここでは建物の立派さよりも、地図上の位置の方が重要になる。

介護施設ではなく「介護につながる場所」を増やす

　介護も、人材不足が進むほど地理の問題になっていく。仮に訪問介護の職員が利用者宅まで30分移動し、サービスを提供した後、さらに30分かけて次の利用者へ向かうなら、その一時間は介護職員の勤務時間ではあっても、直接介護に使われている時間ではない。人口密度が低い地域ほど、こうした移動の負担は無視しにくくなる。

　もちろん、だからといって訪問介護をすべて集約型サービスに置き換えることはできない。訪問介護には、自宅で生活する人をその生活の場で支えるという固有の役割がある。しかし、健康相談、介護予防、地域交流、日常的な相談、軽い運動など、必ずしも一軒ずつ訪問しなくてもよい機能まで分散させる必要はない。

　そこで、住宅地の中にある比較的状態のよい空き家を、福祉や健康、地域交流の小規模な拠点として利用する余地が生まれる。実際、空き家や既存住宅を福祉活動や地域交流へ転用する取り組みは各地に存在する。

　大切なのは、建設費を安くすることだけではない。住宅地の中にあるということ自体が価値になる場合がある。高齢者にとって、立派な施設が10キロメートル先にあることと、自宅から歩いて行ける場所に相談相手や人の集まる場所があることは、まったく意味が違う。

　孤立を防ぐことまで含めて考えれば、「近くに行ける場所がある」ということもまた地域インフラの一部なのである。

空き家から仕事が生まれるのではなく、仕事を続けられる条件をつくる

　仕事の分野では、空き家活用という言葉からサテライトオフィスやコワーキングスペースを思い浮かべる人も多い。実際、既存住宅や空き店舗を改修して仕事の場にする事例は各地にある。

　しかし、ここには地方創生で繰り返されてきた落とし穴がある。空き家をきれいに改修し、高速通信を引き、おしゃれな机を置けば仕事が生まれるわけではない。利用する人がいなければ、使われていなかった住宅が、使われていないコワーキングスペースに変わるだけである。

　それでも、地域に会社員、自営業者、二地域居住者、移住者、学生などが一定数存在するなら、一人ひとりが自宅に仕事部屋を用意するより、オンライン会議ができる個室、複合機、高速通信、打ち合わせ場所などを共同で持つ方が合理的な場合はある。空き家が仕事そのものを生むのではなく、地方に住みながら仕事を続けるための摩擦を少し小さくするのである。

　この違いは重要である。施設を作ることを目的にすると利用者不在の事業になりやすいが、すでに存在する需要を確認し、その需要を支える設備として空き家を選ぶなら、話は逆になる。

一軒の家を、一つの用途だけに固定しない

　人口の少ない地域では、もう一つ難しい問題がある。診療だけ、介護だけ、物流だけ、仕事だけでは、それぞれの利用量が小さすぎて、一つの建物を維持できない可能性があることである。

　ここから、多用途化という発想が出てくる。午前中には介護予防や健康相談に使い、午後にはオンライン診療を受ける場所になり、玄関付近には宅配ロッカーを設け、別室は仕事や行政手続きに利用する。週に一度は保健師や介護職が訪れ、別の日には地域活動が開かれる。そのような建物になれば、それはもう住宅、診療所、物流施設、事務所のどれか一つではなく、複数の生活機能を地域につなぐ小さな端末のような存在になる。

　経済的に考えれば、複数のサービスが建物、通信設備、光熱費、管理人などの固定費を共同利用できれば、一つのサービスだけで維持するより効率的になる可能性がある。いわゆる範囲の経済が働く余地があるからである。

　しかし、用途を増やせば必ず効率化するわけではない。医療にはプライバシーや衛生管理が必要になり、物流には荷物の安全管理が求められ、介護利用者には段差やトイレなどへの配慮が必要になる。用途によって入口や利用時間を分けなければならないこともあり、防火設備や管理責任を含めれば、複合化によって運営コストがかえって上昇する場合もある。

　したがって「何でも一つの家へ詰め込む」のではなく、相性のよい機能だけを重ねる必要がある。人口減少地域で問われるのは、施設をどれだけ大型化できるかではなく、一つの場所を無理なく何度使えるかなのである。

空き家の価値は「いくらで売れるか」だけでは決まらない

　ここまで考えると、空き家政策で最も重要なのは改修技術ではなく、どの家を選ぶかという問題であることが見えてくる。

　900万戸の空き家を900万戸とも救う必要はないし、それは不可能である。老朽化が激しく、道路条件が悪く、災害リスクが高く、所有権も複雑で、周囲にほとんど住民が残っていない建物まで公費を投じて再生する合理性は乏しい。ある空き家は住宅として再利用し、ある空き家は地域拠点へ変え、ある空き家は解体し、土地として別の利用を考える。その選別を避けて通ることはできない。

　一方、住宅地の中央にあり、主要道路から入りやすく、駐車スペースがあり、比較的少ない費用で改修でき、周囲に一定数の住民がいる家なら、住宅としての市場価格以上の価値を持つ可能性がある。

　たとえば駅から遠く、不動産としては人気のない住宅でも、周囲500メートルに多くの高齢者が暮らし、スーパーや診療所への距離が長いなら、福祉や生活支援の拠点としては重要な場所かもしれない。反対に、立派な住宅であっても、周囲の人口がほとんど失われているなら、公共的な拠点へ転用する意味は小さくなる。

　ここで必要なのは、空き家だけを眺めることではない。高齢者人口、住民分布、道路、公共交通、診療所、商店、物流ルート、介護事業所などを同じ地図へ重ね、「どこに何が足りないのか」を先に見ることである。

　そのうえで空き家を評価する。

　つまり、空き家の価値を「この家はいくらで売れるか」だけでなく、「この場所を利用すれば住民が失わずに済む時間や移動はどのくらいあるか」という別の尺度で見るのである。

「空き家を使う」ことを目的にすると失敗する

　ここには空き家政策そのものを考えるうえで、かなり重要な順序の問題がある。

　自治体が空き家を見つけ、「せっかくあるのだから何かに使えないか」と用途を考え始めれば、目的と手段が逆転する。補助金を使って建物を改修し、交流施設や仕事場を開設しても、地域にその機能への需要がなければ利用者は集まらない。

　本来の順序は反対である。

　まず、どの地域で、どの生活サービスが失われそうなのかを調べる。次に、そのサービスを維持するにはどこに拠点が必要なのかを考える。その場所に適した空き家があれば使う。なければ別の方法を考える。

　空き家は目的ではなく、候補となる資産の一つなのである。

　この視点に立つと、「空き家対策」と呼ばれていたものは、実は施設配置、交通、物流、医療、介護を横断する地域設計の問題へ変わる。

最大の壁は、建物ではなく運営する人である

　そして最も厳しい問題が残る。建物を直すことより、その場所を10年、20年と運営し続けることの方が難しい。

　補助金を使えば改修はできるかもしれない。開所式を行い、最初の数か月は見学者が来るかもしれない。しかし鍵を誰が管理するのか、清掃を誰が行うのか、通信費や電気代を誰が負担するのか、トラブルが起きたとき誰が責任を負うのかが決まっていなければ、施設は長続きしない。

　まして地方で不足しているのは建物だけではない。医療職、介護職、運転手、物流人材、事務職員、地域活動を支える人そのものが減っている。そのため、空き家を地域インフラへ変える政策は、建築費だけを計算しても成立しない。

　むしろ重要なのは年間運営費である。改修に500万円かかる建物でも、その後毎年数百万円の管理費が必要なら、問題は建築費ではなく継続費へ移る。逆に、既存の複数サービスが共同利用し、常駐職員を置かずに運営できるなら、小さな拠点にも成立の余地が出てくる。

　建物を救えるかどうかではなく、運営を続けられるかどうか。この問いを抜きにした空き家活用は、数年後に「改修された空き家」をもう一軒増やすだけになりかねない。

空き家を減らすことより、「暮らしの距離」を縮める

　人口が減る町では、病院、商店、介護事業所、公共交通を現在とまったく同じ配置のまま残し続けることは難しい。一施設ごとの利用者が減れば、一人あたりの維持費は上がり、人手不足も深刻になる。

　しかし、施設の現在の形を残せないことと、生活サービスそのものを失うことは同じではない。

　大きな施設を町のあちこちに残す代わりに、小さな接点を置く。人を毎回遠くまで運ぶ代わりに、情報、荷物、専門職を途中まで運ぶ。オンラインと対面を組み合わせ、配送と買い物支援を重ね、介護予防と地域交流を同じ場所で行う。そのとき、新しい建物を次々と建設するのではなく、すでに町の中にある空き家のうち条件のよいものを使えるかもしれない。

　そう考えると、空き家の風景は少し違って見えてくる。

　窓が閉じ、庭に草が伸び、人が住まなくなった一軒の家を見たとき、そこに失われた人口だけを見る必要はない。その場所が診療への距離を少し短くするかもしれず、荷物を受け取る場所になるかもしれず、高齢者が歩いて行ける相談場所になるかもしれず、町を離れずに仕事を続けるための机が置かれるかもしれない。

　もちろん、すべての空き家にその役割があるわけではない。使えない家も多いだろうし、利用できても費用が見合わない家もある。だから必要なのは「空き家は資源だ」という楽観論ではなく、人口、立地、需要、改修費、運営費を見ながら、使う家と使わない家を冷静に分けることである。

　人口減少社会で本当に守るべきなのは、建物の数でも、施設の数でもない。住民が必要な医療につながり、食料や荷物を受け取り、必要な介護へアクセスし、働き続けることのできる「暮らしの接続」である。

　空き家をどう埋めるかではない。空き家を利用することで、切れかけている暮らしの線をどこまでつなぎ直せるか。

　その順序で町を見直したとき、900万戸という空き家は、すべてが宝の山に変わるわけではない。それでも、その中の限られた一部は、人口減少時代の地域に必要な機能を置くために、すでにそこに存在している「場所」になる可能性がある。

　空き家問題を解決するために地域インフラへ転用するのではない。地域インフラを再設計した結果として、空き家が使える場所にあれば使う。その発想の逆転こそが、これからの空き家政策を、単なる住宅対策から地域そのものの再設計へ変えるのではないだろうか。

　山あいの集落に、決まった曜日になると一台の診療車がやって来る。公民館の前に車が止まり、地域の高齢者が順番を待つ。巡回診療という言葉から連想されるのは、いまでもそんな風景かもしれない。それは医療機関の少ない地域を長く支えてきた仕組みでありながら、一方では「病院へ行けない人に最低限の診療を届けるもの」という印象もまとっている。

　しかし、2026年の医療技術と通信環境を前提に、この巡回診療をもう一度考え直してみると、まったく別の姿が見えてくる。超音波診断装置や心電計は小型化し、少量の検体で結果を得られる検査装置も広がった。高速通信によって、患者のいる場所と専門医のいる場所が同じである必要もなくなりつつある。電子処方箋や診療情報の電子的な共有も整備が進み、2026年4月からはオンライン診療が医療法上に明確に位置付けられ、一定の条件を満たせば車両をオンライン診療の受診施設として用いる制度的な道も開かれている。

　そうなると、問いは「巡回診療を残すべきか」というところにはとどまらない。昔からある巡回診療を、現在の医療技術によってどこまで別の医療システムへ進化させられるのか、という問いに変わってくる。

　本稿では、その仕組みを便宜上「巡回型高度診療体制」と呼んでみたい。ただし、これは現在存在する正式な制度名称ではない。また、大型病院をそのまま車輪の上に載せるような未来構想でもない。むしろ現実的なのは、病院が持っている機能のすべてではなく、そのうち「患者の状態を知り、次に何をすべきか判断する機能」を切り出して地域へ運ぶという考え方である。

高度化とは、巨大な医療機器を積み込むことなのか

　高度な巡回医療と聞けば、CT（Computed Tomography・コンピュータ断層撮影）装置や高度な検査設備を積んだ巨大な診療車を想像するかもしれない。実際、海外ではCTを搭載したMSU（Mobile Stroke Unit・脳卒中専用移動診療車）が運用されており、脳卒中が疑われる患者のもとへ診断機能そのものを運び、現場で画像診断を行って血栓溶解療法を早く始める試みが行われている。

　研究では、通常の救急搬送に比べて治療開始までの時間が二十分から四十分程度短縮された例が報告され、患者の機能的な予後についても改善を示した研究がある。つまり、高度医療の一部を患者の側へ移動させるという考え方そのものには、すでに医学的な実例が存在している。

　ただし、ここには重要な境界線がある。脳卒中は一分でも早く治療を始めることの価値が大きい、時間依存性の非常に高い疾患であり、そこで得られた成果を、高血圧や糖尿病、慢性心不全などを中心とする一般的な巡回診療へそのまま当てはめることはできない。まして全国の過疎地域へ高価なCT搭載車を走らせればよい、という結論にはならない。

　CTを載せれば、重量、電源、放射線管理、機器保守、操作人員など多くの問題が生まれる。一日に数人しか診療しない地域で巨額の設備を動かせば、病院に据え置くより利用効率が悪くなることもあり得る。技術的に可能だからといって、社会システムとして合理的とは限らないのである。

　そこで「高度」という言葉を、機械の値段や大きさから切り離してみる必要がある。

「とりあえず病院へ」の前にできること

　たとえば、高齢者が巡回診療で「このところ少し息切れがする」と訴えたとする。

　従来型の小規模な巡回診療なら、問診をし、胸の音を聞き、血圧を測り、異常が疑われれば「一度病院へ行って詳しく調べてもらってください」と説明するところまでだったかもしれない。それは決して間違った医療ではないが、患者から見れば、その時点ではまだ何が起きているのかほとんど分からない。

　ところが、そこに心電図、血中酸素飽和度測定、携帯型超音波診断装置、POCT（Point of Care Testing・患者のそばで行う臨床現場即時検査）などが加わると状況は変わる。心不全、不整脈、感染症、貧血などを疑うための情報が増え、必要であれば画像や心電図を離れた病院の専門医へ送ることもできる。

　携帯型超音波検査については、十分な訓練を受けた医療者が使用した場合、専門医の正式な超音波検査を完全に置き換えるものではないものの、心機能などを評価する補助的な手段として有用であることが研究で示されている。重要なのは、巡回車の中で確定診断まですべて終えることではなく、従来より多くの情報を持った状態で次の行動を決められるようになることである。

　今日すぐ病院へ行く必要がある人なのか、数日以内に精密検査を受ければよいのか、それとも地域で経過観察できるのか。この判断精度を上げられることこそ、巡回診療の高度化と呼ぶにふさわしい。

　つまり、病院を車に載せる必要はない。病院で行われている「判断」の一部分を地域へ持ち出せればよいのである。

専門医を配置するのではなく、専門医につなぐ

　地方医療が抱える難問の一つは、専門医の配置である。循環器内科、脳神経内科、皮膚科、眼科などの専門医を人口数千人規模の地域へ常勤配置することは、患者数から考えても人材確保の面から考えても難しい。人口減少が進むほど、その困難はさらに大きくなる。

　しかし、専門医の身体を常に地域へ置くことができないからといって、その専門知識まで地域から切り離さなければならないわけではない。

　日本国内ではすでに、医療機器と通信設備を搭載した車両に看護師などが乗り、離れた医療機関にいる医師がオンラインで診療する取り組みが行われている。鹿児島県薩摩川内市では「走る診察室」と呼ばれる医療MaaS（Mobility as a Service・移動サービスと医療を組み合わせた仕組み）が始まり、高知県でも携帯型心電計や超音波診断装置などを搭載した車両を用いて、医療従事者が患者の近くに行き、遠隔の医師と接続するモデルが実際に運用されている。

　ここから見えてくるのは、巡回診療車を一人の医師が乗って地域を回るだけの「移動する診療所」から、地域と複数の専門医療をつなぐ「移動する医療接続拠点」へ変えられる可能性である。

　同じ車両であっても、ある日は循環器専門医に心電図や超音波画像を送り、別の日には皮膚病変の画像を皮膚科医へ送り、慢性疾患患者については地域のかかりつけ医と基幹病院が検査結果を共有することができる。もちろん、すべての診療科をオンラインで代替できるわけではないが、人口数千人の町に五人の専門医を常勤させることと、必要なときだけ五人の専門医につながることでは、必要な資源の意味がまったく違う。

　地方の医師不足という問題を、「医師を全国へ均等に配置する」という方法だけで解こうとすると限界がある。これからは、人の配置を完全に均等にするのではなく、専門的な判断へアクセスできる機会をどう均等に近づけるかという発想も必要になるだろう。

医療までの距離は、道路の長さだけではない

　地方医療について語るとき、「病院まで三十キロ」「救急病院まで車で四十分」という表現がよく使われる。しかし、病気にとって意味があるのは地図上の距離ではなく、必要な医療に到達するまでの時間である。

　病院が十キロ先にあっても、自動車を運転できない高齢者が一日に数本しかないバスを使わなければならないなら、その病院は生活上かなり遠い。反対に病院が三十キロ離れていても、定期的に巡回する医療車両で初期診察や検査を受け、必要な患者だけが予約された病院へ向かえるなら、医療への実質的な距離は縮まる。

　この視点から見ると、巡回型高度診療体制の役割は「病院の代替」ではなく、「病院へ行かなければならない人を適切に見極める入口」にある。

　現在の地方医療で住民が負担しているのは、重病になったときの長距離搬送だけではない。血圧の薬をもらうために半日を使い、慢性疾患の定期検査のために家族が仕事を休んで送迎し、症状の程度が分からないため念のため遠くの医療機関まで出かける。患者の時間だけではなく、家族の時間、自家用車の費用、交通サービス、医療機関の受付や診療時間まで含めれば、通院には社会全体としてかなりの資源が投入されている。

　巡回診療によって、こうした移動の一部を地域内で完結させられる可能性はある。また、症状の初期評価が充実すれば、結果として不必要な救急受診や遠距離受診を減らせる可能性も考えられる。ただし、この点については、巡回型高度診療そのものが救急受診をどの程度減らすかを示す十分な実証データがまだあるわけではない。期待できる効果と、すでに証明された効果とは分けて考える必要がある。

令和の巡回診療は「孤立した診察室」でなくなる

　昔の巡回診療には、構造的な弱点があった。

　診療車が地域にやって来ても、患者の過去の検査結果は病院にあり、薬の情報は薬局にあり、以前どの病院で何を診断されたかは患者本人の記憶に頼ることも少なくなかった。診察する場所だけを患者の近くへ動かしても、その場に医療情報がなければ診療能力には限界がある。

　ところが現在は、オンライン資格確認による診療・薬剤情報の参照、電子処方箋、オンライン服薬指導などが少しずつ一つの流れとしてつながり始めている。

　電子処方箋は2026年5月時点で九割以上の薬局に導入されている一方、医療機関を含む全体では同年六月時点で導入率は四割程度にとどまり、全国どこでも完全に情報がつながる状態にはまだ達していない。この数字はむしろ重要で、医療のデジタル化が完成した社会を前提に地域医療を論じるのは早すぎることを示している。

　それでも方向は見えている。

　巡回車で患者を診察し、過去の薬剤情報などを参照し、その日の診療内容を記録し、電子処方箋を発行し、地域の薬局が調剤する。条件が整えばオンライン服薬指導や薬剤配送につなぐこともできる。この流れが成立すれば、診療車は町から町へ孤独に走る小さな診療所ではなく、既存の病院、診療所、薬局をつなぐ医療ネットワークの入口になる。

　実は、巡回車の価値を決めるのは、どれだけ高価な機械を積んでいるかより、こちらの接続性なのかもしれない。

病院はなくならない。それどころか、むしろ重要になる

　技術について語ると、議論はしばしば「それなら病院はいらなくなるのではないか」という方向へ飛躍する。しかし、巡回診療が高度化しても病院の役割がなくなることはない。

　急性心筋梗塞に対するカテーテル治療、脳卒中に対する高度画像診断や血管内治療、手術、輸血、人工呼吸管理、集中治療などは、十分な設備と多数の医療職が存在する病院でなければ行えない。オンライン診療についても、得られる情報が対面診療より限定されるため、対面診療と適切に組み合わせることが基本とされ、患者が急変した場合などには対面診療へ移行できる体制が求められている。

　したがって、巡回型高度診療体制は病院を消す仕組みではなく、病院の機能をより合理的に使うための仕組みとして考えた方がよい。

　これまで患者は、病院の玄関をくぐらなければ多くの診察や検査を受けられなかった。その一部分を患者の生活圏まで前へ出し、地域で完結できる患者はそこで診療し、高度な設備が必要な人だけを病院へ送る。そうなれば病院は、軽症者や定期通院者まで大量に抱える場所ではなく、本当に病院でなければできない医療へより多くの資源を集中できる可能性がある。

　巡回診療と病院は競争相手ではない。うまく設計すれば、むしろ互いの弱点を補う関係になる。

最大の障害は医療技術ではなく、稼働率である

　ここまでを見ると、巡回型高度診療体制はかなり実現可能なように見える。実際、必要となる技術の多くはすでに存在し、制度的にも使える範囲が広がっている。

　しかし、技術的にできることと、持続可能な医療制度になることは同じではない。

　診療車を購入すること自体はできる。補助金を使って最新機器を載せることもできるだろう。難しいのは、それを十年、十五年と使い続けることである。

　医師や看護師を誰が確保するのか、車両を誰が運転するのか、医療機器を誰が管理し、故障したときに誰が修理するのか、通信が途切れたときにどう診療を継続するのか、遠隔側の専門医が診療に参加する時間をどう確保するのかという問題が続く。さらに深刻なのは、一日に何人の患者を診られるのかという問題である。

　患者が一日三人しかいない地域へ、医療職と高価な機器を積んだ車を一日かけて走らせれば、一人当たりの診療コストは非常に高くなる。逆に、一日に二十人、三十人を診察でき、複数の集落を効率的に巡回できるのであれば、同じ車両でも意味は変わる。

　つまり、巡回型医療の成否を決める最大の変数は、最新医療機器ではなく「一台をどれだけ使い切れるか」なのである。

患者の家まで行けばよいとは限らない

　巡回診療というと、患者の自宅まで医療者が訪ねていく姿を理想と考えがちだが、それが必ずしも最も効率的とは限らない。

　人口が広く分散した地域で、一軒ずつ患者宅を訪問すれば、診療時間より移動時間の方が長くなることがある。そこで、集会所、公民館、道の駅、既存の福祉施設などを小さな診療拠点として使い、周囲数キロの住民だけがそこへ移動し、診療車は集落間を長距離移動する方式も考えられる。

　患者を一歩も動かさないことが医療アクセスの最適化ではない。高齢者が数キロ移動し、診療車が数十キロ移動し、専門医は都市部から一歩も動かない。その組み合わせによって、社会全体の移動時間が最も小さくなる配置を探す方が合理的である。

　この発想に立つと、巡回診療は医療だけの問題ではなくなる。デマンド交通、福祉送迎、公共施設配置、薬剤配送などと組み合わせて考えた方が効率がよい場合も出てくるからである。

　医療だけを最適化した結果、交通システム全体として非効率になるなら意味がない。人口減少地域では、医療、交通、介護、物流を一つの生活インフラとして設計する視点が必要になる。

どの町にも導入すればよいわけではない

　巡回型高度診療体制は、全国の過疎地域を一つの処方箋で救える仕組みではない。

　既存病院まで十五分程度で到達でき、人口も非常に少ない地域なら、高価な診療車を新しく導入するより、タクシー券やデマンド交通を充実させた方が安く、住民にとって便利かもしれない。一方で、高齢者が多く公共交通が乏しく、複数の集落が一定の範囲にまとまり、基幹病院まで長時間を要する地域なら、巡回診療の価値は高まる可能性がある。

　だからこそ、導入前に比較しなければならない。

　車両の購入費だけを見るのではなく、年間何人が利用するのか、何回の長距離通院を減らせそうなのか、患者や家族の移動時間がどれだけ変わるのか、医療職の移動時間はどうなるのか、車両、人件費、通信費、機器保守費を合わせると一人当たりいくらになるのかを調べ、そのうえで同じ予算を訪問診療、既存診療所への支援、無料送迎、デマンド交通などへ投入した場合と比較する必要がある。

　現在のところ、「巡回車、携帯型検査、看護師、遠隔専門医、電子処方箋、薬剤配送」を一体化した仕組みが、日本の人口減少地域で固定診療所や通院支援より必ず費用対効果に優れることまで科学的に証明されているわけではない。

　ここを曖昧にすると、未来的な車両を導入することそのものが目的になってしまう。

　最新設備を載せた診療車が完成した瞬間には自治体の成功事例として紹介されても、数年後には患者数不足や人員不足によって稼働日が減り、やがて庁舎の駐車場に置かれたままになる可能性もある。新しい医療制度を評価するなら、導入したかどうかではなく、五年後にも日常的に使われているかを見るべきだろう。

「診療所を残す」という発想から離れてみる

　地方医療では、長い間「病院を残すか」「診療所を残すか」という議論が繰り返されてきた。住民にとって、地域から医療施設がなくなることへの不安は大きく、建物が存在すること自体が安心感にもなってきた。

　しかし人口減少がさらに進めば、建物を残すことと医療を残すことが一致しなくなる地域も増えてくる。

　診療所があっても医師が週に一度しか来ないのであれば、医療機能はすでに限定されている。反対に診療所という固定した建物がなくても、週に複数回診療車が来て、看護師が検査を行い、かかりつけ医や専門医につながり、必要なら基幹病院の予約までその場で行えるのであれば、住民が実際に受けられる医療はむしろ充実する場合がある。

　これから重要になるのは、「医療施設が町にあるか」ではなく、「住民が必要な医療機能へどれだけ容易に到達できるか」という評価なのかもしれない。

　国の医師偏在対策でも、医師不足地域についてオンライン診療を組み合わせて不足する診療機能を補完する方向が検討されている。すべての地域へすべての専門医を配置できない時代になれば、人を均等に置く政策だけではなく、専門医療へ接続できる仕組みを広げる政策が必要になる。

昭和の巡回診療が、令和になって別の意味を持ち始める

　ここまで考えると、不思議なことに気づく。

　巡回診療そのものは決して新しい発明ではない。むしろ古い医療の形である。それが、携帯型医療機器、高速通信、オンライン診療、医療情報の電子化という新しい技術と結びついたことで、もう一度別の可能性を持ち始めている。

　かつての巡回診療は、医療機関のない場所へ医師を運ぶ仕組みだった。

　これからの巡回診療は、医師だけを運ぶ必要はない。検査装置を運び、患者情報をネットワークから呼び出し、必要な専門医へ接続し、処方を薬局へ送り、それでも病院でなければ治療できない患者だけを後方の医療機関へつなぐ。一台の車がすべてを行うのではなく、一台の車が離れた場所に存在する医療機能を結び付けるのである。

　そこに「巡回型高度診療体制」という考え方の現実的な姿がある。

　技術的な部品の多くは、すでに存在している。制度上の環境も以前より整ってきた。国内でも、それらを組み合わせた実践が少しずつ始まっている。したがって、この構想そのものを空想と考える理由はない。

　ただし、本当に難しい問題はここから始まる。

　どの地域なら固定診療所より合理的なのか。人口密度がどこまで低下すると成立しなくなるのか。一日に何人診察すれば採算性が生まれるのか。何台の車両で何集落を担当するのがよいのか。看護師を配置する方式と医師が同乗する方式では、どこで費用と医療の質が逆転するのか。

　こうした問いに対する答えは、最新医療機器のカタログには載っていない。

　地域ごとの人口、年齢構成、道路網、医療機関までの所要時間、慢性疾患患者数、公共交通、医療従事者数を使って初めて計算できる問題だからである。

　その意味で、巡回型高度診療体制は単なる医療技術の話ではない。人口減少社会で、限られた医療資源をどこに固定し、どこを動かし、どこを通信で結ぶのかという地域設計の問題である。

　これまで地域医療では、「病院をどこに残すか」が大きな問いだった。

　これからは、それにもう一つ問いを加える必要がある。

　医療をどこに置くかではなく、医療機能をどこまで動かせるのか。

　古くから日本の山間部や離島を走ってきた巡回診療車は、人口減少の時代になって、思いがけずその問いの最前線に戻ってくるのかもしれない。

地方で老後を暮らすことを考えるとき、病院までの距離はどうしても気になる。

スーパーなら多少遠くてもまとめ買いができるし、役所なら用事そのものを減らすこともできる。けれども病院だけはそうはいかない。まして定期的な治療が必要になれば、病院までの距離は、そのまま日常生活の条件になる。

そこで地図を開いて、自宅から透析施設までの距離を測ってみる。

30km。

この数字を見て、「もし将来透析になったら、ここでは暮らせないのではないか」と感じる人は少なくないだろう。一般的な血液透析は週3回行われることが多いから、往復60kmを週3回と考えれば、一週間で180km、年間では9,000kmを超える。数字だけを積み上げれば、確かに相当な距離になる。

しかし、ここで一度立ち止まる必要がある。

透析医療の通院は、普通の外来通院と少し事情が違うからである。

現在の透析医療では、医療機関による患者送迎がかなり広く行われている。日本透析医会が2023年に行った調査では、回答した822施設の70.9％が施設負担による患者送迎を実施していた。また、患者側を対象とした2021年度の調査でも、透析施設の送迎を実際に利用している患者は24.8％に達している。

ここで重要なのは、70.9％という数字をそのまま全国すべての透析施設に当てはめることではない。この調査は回答施設を対象としたものであり、全国の全施設を完全に網羅したものではないからである。それでも、透析施設による送迎が一部の特殊な病院だけで行われているサービスではなく、現在の透析医療を支えるかなり一般的な仕組みになっていることは読み取れる。

そうなると、「施設まで30km」という数字の見え方も変わってくる。

自分で週3回、片道30kmを運転する生活と、自宅付近まで施設の送迎車が迎えに来る生活では、同じ30kmでも負担の中身がまったく違う。本人が運転しなくてよいのであれば、高齢になって自動車を手放したとしても、透析施設への交通手段だけは残る可能性がある。

ここに、透析医療の少し不思議なところがある。

地方では、近所の眼科へ行くには家族の自動車が必要なのに、それよりはるかに遠い透析施設には病院の車が迎えに来るということが起こり得る。公共交通が弱い地域ほど、透析施設の送迎車が事実上の医療交通として機能している場合があるからだ。

そう考えると、片道30kmという距離だけを見て、「この地域では透析生活が成立しない」と判断するのは現実的ではない。

けれども、送迎車が迎えに来るからといって、30kmという距離そのものが消えてなくなるわけでもない。

患者は運転しなくてよくなるが、移動時間は残る。

むしろ送迎車の場合、自家用車で直接病院へ向かうより時間がかかることもある。何人かの患者を順番に迎えながら施設へ向かうなら、自宅から病院までの直行時間より乗車時間は長くなる。透析そのものが一般に1回4時間程度かかることを考えれば、送迎時間を含めた透析日は、朝から午後まで、あるいは午後から夕方まで、一日のかなり大きな部分を占めることになる。

ここで問題の姿が変わる。

30kmの問題は、運転の問題ではなく、時間の問題になる。

週3回という頻度がある以上、透析日は一週間の中に規則的に現れる。月曜、水曜、金曜に透析する人なら、その三日は透析を中心に生活を組み立てることになる。通院距離が短ければ、その前後に買い物や家事を入れやすい。ところが送迎を含めて移動時間が長くなると、透析日はほぼ「治療の日」として使われるようになる。

だから30kmという距離を評価するとき、「通えるかどうか」だけでは十分ではない。

「その通院時間を含めた生活を、週3回繰り返しても無理がないか」というところまで考えなければならないのである。

そして、この問題は年齢を重ねるほど重要になる。

65歳で透析を始めた人なら、自分で30km先まで運転することもできるかもしれない。ところが75歳になり、さらに80歳になれば、雨の日や夕方の運転が負担になったり、自動車そのものを手放したりする可能性が出てくる。

そこで無料送迎が大きな意味を持つ。

本人が運転できなくなっても、送迎車が来るなら透析生活は続けられる。家族が毎回60kmを往復しなくてもよい。高齢の夫が高齢の妻を送り、数時間待ち、また連れて帰るという生活を避けられる可能性もある。

つまり透析施設の送迎は、単なる「病院の親切なサービス」と考えるより、地方の高齢者を医療につなぎ続ける生活インフラの一つと考えた方が実態に近い。

そう考えたとき、片道30kmという問題の核心もさらに変わってくる。

患者が30kmを移動できるかではなく、その患者を30km運ぶ仕組みを地域が維持できるかという問題になるのである。

患者にとって無料送迎であっても、送迎そのものに費用がかからないわけではない。車両を購入し、燃料を入れ、点検し、運転手を確保しなければならない。患者が広い地域に点在するほど、一人を迎えに行くための走行距離も長くなる。

この点は、人口減少地域を考えるうえで特に重要になる。

例えば十人の患者が施設から5km以内にまとまって暮らしている地域と、同じ十人が30km四方に散らばって暮らしている地域を考えてみる。

患者数は同じ十人でも、送迎に必要な車両の走行時間はまったく違う。

つまり透析施設の送迎を考えるとき、本当に効いてくるのは単純な人口ではなく、患者がどの程度の密度で分布しているかという地理なのである。

人口が減れば必ず透析患者が同じ割合で減るとは限らない。高齢化率や基礎疾患の状況によっても変わるからである。しかし、人口密度が低下して患者が広く散らばれば、少ない人数を集めるために送迎車が長い距離を走らなければならなくなる可能性は高くなる。

ここから先は、「患者が減るから透析施設がなくなる」という単純な話ではない。

実際、日本の透析患者数は近年減少に転じているものの、全国の透析収容能力まで同じように減っているわけではない。施設が統合され、大きな施設がより広い範囲の患者を受け入れるという形も考えられる。

もしそうなれば、患者から見た施設までの距離は今より伸びるかもしれない。

しかし、その距離を送迎が埋めてくれるなら、生活そのものは維持できる。

ここに地方医療の一つの可能性がある。

病院をすべての町に残すことが難しくなったとしても、一定規模の医療施設と広域送迎を組み合わせることで、医療へのアクセスを維持するという考え方である。

ただし、その場合には病院だけを医療インフラと考えてはいけなくなる。

送迎車まで含めて一つの医療システムとして考えなければならない。

病院の建物が30km先に存在しているだけでは、医療は届かない。患者の家と病院の間を往復する車があり、その車を運転する人がいて、毎週決まった曜日に患者を連れて行く。その一連の流れが維持されて初めて、「30km先に透析施設がある」という事実が生活上の意味を持つ。

この視点に立つと、地方の医療アクセスを地図だけで評価することの危うさも見えてくる。

同じ「透析施設まで30km」の町でも、一方では週3回送迎車が自宅近くまで来るのに、もう一方では自力通院しかできないとすれば、両者の生活条件は同じではない。

地理上は同じ30kmでも、生活上の距離は違う。

そして、この違いは年齢を重ねるほど大きくなる。

若いうちは自動車を運転できるから、送迎の有無をそれほど重要に感じないかもしれない。ところが自分で運転できなくなったとき、初めて送迎サービスの有無が生活を左右する。

この意味では、老後の移住先を考える人が透析施設までの距離を調べるなら、「何km先にあるか」だけでは不十分である。

その施設が実際に患者送迎を行っているのか、自宅の地区まで来てくれるのか、どのような条件で利用できるのかを確認した方が、はるかに重要である。

ただし、ここでも一つ注意しなければならない。

「40km以内なら、ほぼすべての透析施設が無料送迎する」と全国一律に考えることはできない。

実際には送迎範囲や条件は施設によって違う。自宅まで迎えに来る施設もあれば、一定の集合場所まで出なければならない場合もある。道路事情や車椅子対応などによって送迎できる地域が限定されることもある。

だから30kmという数字だけで大丈夫とも危険とも言えないのである。

必要なのは、その30kmが実際の送迎区域の中に入っているかを確認することだ。

さらに、平常時には問題なく送迎できても、台風や大雨となれば話は変わる。

外房のような地域では、倒木や冠水によって道路が一時的に使えなくなることがある。いつもの道を通れなければ、送迎車が大きく迂回しなければならないかもしれないし、そもそも迎えに行けないことも考えられる。

透析は、買い物のように「今日はやめて明日にしよう」と簡単に延期できるものではない。

そのため透析医療では、大規模災害時にどの施設が透析可能なのか、どこへ患者を移すことができるのかを共有する仕組みが整備されている。

ここで30kmという距離は、もう一度姿を変える。

平常時には送迎によってほとんど意識しなくてよかった30kmが、道路が途切れた瞬間、地理そのものとして現れる。

だから本当に強い地域とは、単に近くに透析施設がある地域ではないのかもしれない。

通常利用している施設へ行けなくなったとき、別の透析施設へ行く道があり、そこまで患者を運ぶ仕組みがある地域の方が、医療の持続性という意味では強い。

そう考えると、老後の透析生活を考えるときに見るべきものは、一つの施設までの距離だけではなくなる。

最寄りの透析施設はどこにあるのか。

その施設は自宅まで送迎してくれるのか。

さらに、その施設が使えないとき、次の施設はどこにあるのか。

この三つを一つの地図の上で考える必要がある。

そして、そこまで考えたとき、「片道30kmの透析生活は成立するのか」という問いへの答えも、かなりはっきりしてくる。

無料送迎が利用でき、自宅が送迎区域に入り、通常時に無理のない時間で施設まで行けるのであれば、片道30kmという距離だけを理由に生活が成立しないとは考えにくい。

むしろ地方における透析医療では、自動車を運転できない高齢者でも、送迎によって比較的遠い施設まで通える可能性がある。

だから問題は、30kmという数字ではない。

その30kmの間に何があるかである。

迎えに来る車があるのか。

その車を運転する人がいるのか。

施設は安定して患者を受け入れられるのか。

道路が使えない日には別の経路があるのか。

そして、その仕組みを十年後にも維持できるのか。

ここまで考えて初めて、距離は生活の問題になる。

地図の上では、病院は30km先にある。

けれども毎週決まった日に車が迎えに来てくれるなら、その30kmは必ずしも「遠い病院」ではない。

逆に、病院が10km先にあっても、そこへ行く手段がなければ、老後には遠い病院になる。

距離とは、道路の長さだけでは決まらない。

そこへ人を運ぶ仕組みがあるかどうかによって、同じ30kmでも生活上の意味は変わる。

人口減少が進む地方で本当に残さなければならないものは、透析施設という建物だけではないのだろう。

患者の家々とその施設の間を、月曜日にも、水曜日にも、金曜日にも走り続ける送迎車まで含めて、一つの地域医療なのである。

～「医者がいる町」から「医療につながる町」へ

地方の町では、診療所の時計だけが、町とは別の時間を刻んでいるように見えることがある。

午前八時半。玄関の自動ドアが開くより少し前から、数人の高齢者が待っている。受付が始まれば、血圧の薬をもらいに来た人、腰の痛みを相談する人、健康診断の結果を聞きに来た人が、いつもの椅子に腰を下ろす。医師は一人、看護師が数人、受付には長く勤めている職員がいる。患者の名前だけでなく、その人の家族や暮らしまで何となく分かっている。

それは大病院とはまったく違う医療の風景である。

ところが、この診療所をそのまま30年先へ移動させようとすると、急に話が難しくなる。建物が古くなるからではない。医療機器が壊れるからでもない。もっと根本的な問題として、患者も医師も、そして町そのものも変わってしまうからである。

2026年から30年後は2056年である。国立社会保障・人口問題研究所の出生中位・死亡中位推計では、日本の総人口は2056年に約9965万人となり、1億人を割り込む。さらに2055年には65歳以上人口の割合が37％を超えると推計されている。しかも人口減少は全国一様に進むわけではなく、多くの地方では大都市より早く、そして深く進行する。市区町村別の将来推計も、2050年までの段階ですでに大きな地域差を示している。

では、地方の診療所は30年後も残っているのだろうか。

結論から言えば、現在と同じ形の診療所を、現在と同じ密度で維持することはかなり難しい。しかし、地方から診療所という存在そのものが消えるとも考えにくい。残るのはおそらく、「毎日一人の医師が診察室で患者を待つ診療所」ではなく、複数の医療機関、訪問看護、薬局、介護、オンライン診療、巡回診療などが結びついた、小さな地域医療拠点としての診療所である。

30年後に問われるのは、診療所を残せるかというより、「診療所とは何か」という定義そのものなのかもしれない。

患者が減るのに、医療が楽になるとは限らない

人口が減れば患者も減る。それなら診療所の負担も小さくなるのではないか、と考えたくなる。

しかし、地方医療では、この直感が必ずしも成立しない。

仮に人口1万人の町に診療所が5か所あり、それぞれが2000人程度の住民を背景人口として成立していたとする。その町の人口が30年後に6000人になれば、単純計算では一診療所当たり1200人になる。医療需要が人口に比例するなら、診療所の経営は当然苦しくなる。

ところが、高齢化を加えると事情が変わる。

30歳の住民一人と85歳の住民一人では、一般に必要とする医療の量が同じではない。高齢になるほど複数の慢性疾患を抱えやすく、薬剤管理、定期検査、認知機能への対応、在宅医療なども必要になりやすい。そのため人口が3割減ったからといって、医療需要までそのまま3割減るとは限らない。

厚生労働省も2040年に向けた医療提供体制について、人口減少に伴って外来需要全体は減少する一方、高齢化や医療従事者の確保、在宅医療などへの対応が必要になると整理している。つまり地方では、「患者が少なくなる」と「医療が簡単になる」が同時には起こらないのである。

ここに、地方診療所の最初の難しさがある。

待合室に座る人数は減っているのに、一人一人の患者に必要な医療は重くなる。

診療所から見れば、売上を支える患者数が減少する一方で、診療に必要な時間や連携業務は必ずしも減らないという現象が起こり得る。人口減少社会の医療とは、単なる「縮小」ではない。量が減りながら、質的には複雑になるのである。

本当に不足するのは「医師の数」だけではない

現在の日本には、一般診療所そのものは数多く存在する。2023年10月時点の一般診療所は10万4894施設で、その大半を無床診療所が占めている。数字だけを見れば、明日にでも診療所網が崩壊するような状態ではない。

しかし、30年という時間を考える場合、施設数より重要なのは、その診療所を誰が継ぐのかという問題である。

地方の小さな診療所は、一人の開業医に大きく依存していることが少なくない。病院なら一人の医師が退職しても組織は残るが、一人医師の診療所では、その医師の引退がそのまま診療所の閉鎖につながることがある。

厚生労働省も将来の外来医療を検討する際、診療所医師の高齢化と医師偏在を明示的な問題として取り上げている。さらに現在の医師政策では、単に全国の医師総数を見るのではなく、都道府県や二次医療圏ごとに「医師偏在指標」を用いて地域差を把握する仕組みがとられている。2024年末には「医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージ」も策定された。

これは重要な意味を持っている。

日本全体で医師が存在することと、人口5000人の町に医師が一人住んでいることは、まったく別の問題だからである。

若い医師から見れば、地方で一人診療所を経営することには大きな責任が伴う。診療だけではなく、人を雇い、設備を管理し、診療報酬を請求し、休日や夜間への対応を考え、場合によっては学校医や予防接種、在宅患者の看取りまで担う。都市部の病院や複数医師のクリニックで勤務するという選択肢がある中で、その生活を積極的に選ぶ人が将来十分に存在するかは分からない。

したがって地方診療所の問題を「医学部の定員を増やせば解決する」と考えることもできない。

必要なのは医師という人数ではなく、その地域で働き続ける医師だからである。

一軒の診療所が消えると、町では距離が伸びる

都市では、一つのクリニックが閉院しても、数百メートル先に別の医療機関が見つかることがある。

地方では違う。

診療所が一軒なくなることによって、「次の診療所まで15キロ」ということが起こる。

しかも30年後、その15キロを運転する住民自身が高齢になっている。

ここに地方医療の問題が、医療政策だけでは解けない理由がある。

診療所へのアクセスは、道路、バス、タクシー、家族構成、免許返納、介護サービスまで含めた生活圏の問題だからである。医師が町にいなくても、自動車で20分走れば診療を受けられるのであれば、医療アクセスはある程度保たれる。しかし高齢者が一人暮らしで、自動車を運転できず、バスも一日に数本しかなければ、同じ20キロは突然、巨大な距離になる。

地図上では20キロでも、生活上は100キロに等しいことがある。

反対に、医師が毎日診療所に常駐しなくても、週に数回医師が巡回し、看護師が常駐し、必要な場合だけオンラインで専門医につなぎ、検査や入院が必要になれば地域の中核病院へ移送できる仕組みが成立していれば、物理的な診療所の数が減っても医療への接近可能性は必ずしも同じ割合では低下しない。

この違いこそ、30年後の地方医療を考える鍵になる。

診療所は「店」から「ネットワークの入口」へ変わる

これまでの診療所は、かなり完成された自己完結型の施設だった。

患者が診療所へ行き、医師が診察し、必要なら検査をし、薬を処方する。高度な治療が必要になれば病院へ紹介する。町の診療所とは、一つの小さな医療世界だった。

しかし人口が減り、人材も不足する地域で、この方式をすべての集落に残そうとすれば無理が生じる。

そこで今後重要になるのが、医療機能を分けながら接続するという考え方である。

厚生労働省が進めている2040年に向けた新たな地域医療構想も、病院の病床だけではなく、外来、在宅医療、介護、人材確保までを一体として考える方向へ広がっている。また、医療アクセスに問題のある地域について、オンライン診療を含む遠隔医療、医師派遣、巡回診療などを組み合わせる方向性も示されている。

この延長線上に30年後を置いてみると、地方の診療所の姿はかなり変わって見える。

たとえば、一人の医師が毎日午前九時から午後六時まで診察するのではなく、地域の複数の医師が曜日を分担するかもしれない。診療所には看護師などが常駐し、慢性疾患の状態確認を行いながら、必要な時間だけ医師がオンラインで診察するかもしれない。在宅患者には訪問看護が入り、電子的に共有された情報を中核病院の医師が確認する。画像診断や専門診療だけは都市部の医療機関につなぐ。

そうなれば診療所は、医療が完結する「場所」ではなくなる。

地域住民を医療システムにつなぐ「入口」になる。

この変化を退歩と見るか、進歩と見るかは簡単ではない。毎日同じ医師が診てくれる安心感は薄れるかもしれない。その一方で、一人の高齢医師に地域医療全体を背負わせる危うさは小さくなる。

30年前までの地方医療を再現することではなく、人口が半分になった町でも成立する医療の形を作ることが必要になるのである。

オンライン診療だけでは、地方医療は救えない

未来の医療を語ると、しばしばオンライン診療が万能薬のように登場する。

だが、画面の向こうから腹部を触診することはできない。

採血もできない。傷口を縫うこともできない。息苦しい患者の顔色を見て救急搬送を判断するとき、映像だけでは不足する場合もある。

だから「地方には医師がいなくても、オンライン診療があればよい」という考え方は現実的ではない。

むしろオンライン診療の価値は、医療従事者を完全に不要にすることではなく、少ない医療従事者の能力を広い地域で共有できることにある。

診療所に看護師がいて、血圧、体温、酸素飽和度などを測定し、患者の状態を確認する。その情報を遠隔地にいる医師と共有する。必要なら医師がオンラインで患者と話し、対面診療が必要と判断すれば巡回日を早めたり、中核病院を受診させたりする。

このような仕組みなら、オンライン診療は「医師の代用品」ではなく「距離を縮める道具」になる。

鉄道が町を結んだように、通信回線が診察室を結ぶのである。

ただし、その回線のこちら側には人が必要だ。

30年後の地方医療を支えるのは、派手な人工知能だけではなく、患者の腕に血圧計を巻き、「今日は少し顔色が悪いですね」と気づく人なのだろう。

経営できない診療所を、誰が残すのか

もう一つ避けて通れない問題がある。

採算である。

民間の診療所は医療機関であると同時に事業体でもある。患者が少なくなれば収入も減り、看護師や事務職員の給与、医療機器、建物、光熱費などの固定費が重くなる。

人口数千人の地域で、複数の診療所がすべて独立採算で存続することは難しくなる可能性がある。

ここで発想を変えなければならない。

スーパーなら、客が減り続ければ撤退する。それは企業として合理的な判断である。しかし、その町で最後の診療所が消える場合、同じ論理だけで判断できるだろうか。

医療には市場サービスとしての側面と、社会インフラとしての側面が同時に存在する。

道路を利用する自動車が少なくなったからといって、人口の少ない集落へ通じる道路をただちに撤去するわけではない。消防署も、年間の火災件数だけで採算計算されているわけではない。

30年後の地方診療所にも、同じ議論が必要になる可能性が高い。

一定の人口密度を下回った地域では、民間診療所を市場原理だけで維持するのではなく、公設民営、病院によるサテライト診療所、自治体間共同運営など、地域インフラに近い制度へ移行するところが出てくるだろう。

そう考えると、地方診療所の将来を左右するのは医師数だけではない。

国と自治体が、「医療へのアクセスそのものにどこまで公共的な費用を投入するのか」という政治的な選択でもある。

そして2056年、診療所の玄関は開いているか

2056年のある朝を想像してみる。

人口は現在より少ない。町を歩く人も少ない。

かつて商店だった建物のいくつかは空き家になり、学校は統合されているかもしれない。

それでも、旧役場の近くに小さな診療所がある。

玄関を開けると受付があり、看護師がいる。ただし医師は毎日はいない。月曜日と木曜日は地域の病院から医師が来る。火曜日には循環器の専門医がオンラインで診療する。水曜日には訪問診療の車が山側の集落を回る。患者の検査データは地域の中核病院と共有され、救急時には搬送先もあらかじめ決められている。

今の感覚から見れば、「医師が常駐していない診療所」と映るだろう。

しかし30年後の住民から見れば、それこそが普通の診療所なのかもしれない。

厚生労働省自身も、2040年とその先を見据え、医療機関の連携・再編・集約化、外来・在宅医療、介護との連携、医療従事者の確保、アクセス困難地域への対応を一体として考える方向へ政策を動かしている。現在の制度設計は2056年そのものを予言するものではないが、「すべての医療機関を現在の形のまま残す」のではなく、「地域全体で必要な医療機能をどう残すか」へ政策の焦点が移っていることは明らかである。

だから、地方の診療所は30年後も維持できるのか、という問いへの答えは少し複雑になる。

診療所という建物を一軒ずつ守ろうとするなら、維持できない地域は増えるだろう。

しかし、

住民が必要なときに診察を受け、薬を受け取り、検査を受け、必要なら病院へつながる仕組みを「診療所」と呼ぶのであれば、維持する方法はまだある。

問題は、医療を建物の数で考えるか、人と医療との距離で考えるかである。

人口5000人の町に診療所が三つあることより、診療所が一つしかなくても、すべての住民がそこへ到達でき、そこから必要な医療へ確実につながることのほうが重要になるかもしれない。

地方ではこれから、病院も、診療所も、薬局も、バスも、介護も、それぞれ単独では維持しにくくなる。

だからこそ、それらを別々の制度として眺め続けることも難しくなる。

医療の問題は交通の問題になり、交通の問題は人口配置の問題になり、人口配置の問題は町そのものをどう残すのかという問題へつながっていく。

30年後の地方で最後まで必要とされるものは、立派な建物ではない。

具合が悪くなったとき、「ここへ連絡すれば大丈夫だ」と住民が思える場所である。

かつて、その役割を一人の町医者が担っていた。

2056年には、一人の医師ではなく、一つのネットワークがそれを担っているのかもしれない。

診療所の白い看板は、今と同じ場所には残っていないかもしれない。

それでも、その町から医療までの道が途切れていなければ、地方医療はまだ生きている。