高齢になって自分で病院へ通うことが難しくなっても、医師や看護師が自宅まで来てくれれば、住み慣れた地域で暮らし続けられる可能性は高まります。特に、人口減少と高齢化が進む地方では、通院手段を確保することが難しい住民もいるため、訪問診療や訪問看護は地域医療を維持するうえで重要な役割を担っています。
しかし、在宅医療には見落とされやすい問題があります。訪問看護は、患者が医療機関へ移動しなくてよいサービスである一方、看護職員が患者の代わりに移動しなければならないサービスでもあるということです。人口が減少しても住宅や集落が広範囲に残れば、利用者の自宅を訪問するための移動距離や時間が、人口と同じ割合で減少するとは限りません。
さらに、訪問看護ステーションが地域に存在していても、看護職員が不足したり、訪問対象地域が広すぎたりすれば、必要な頻度でサービスを受けられない可能性があります。事業所の所在地が近いことと、実際に訪問を引き受けてもらえることは、必ずしも同じではありません。
この記事では、千葉県の外房地域、とりわけ勝浦市、いすみ市、御宿町、大多喜町などを念頭に、山武長生夷隅保健医療圏の公的統計、訪問看護事業所の運営実態、2050年までの将来人口推計を基に、人口減少地域で訪問看護を維持するための条件を考えます。
最初に結論～訪問看護がなくなるとは断定できないが、供給能力には注意が必要
現時点の公的資料だけから、「2050年には外房地域で訪問看護が受けられなくなる」と断定することはできません。全国的には訪問看護ステーションが増加しており、在宅医療への需要に対応してサービスの供給基盤が拡大していることは確認できます。一方、全国の事業所数が増えているからといって、人口の少ない地域でも将来にわたり必要な訪問看護を確保できるとは限りません。
厚生労働省の2024年「介護サービス施設・事業所調査」によると、同年10月1日時点の訪問看護ステーションは全国18,042事業所で、前年の16,423事業所から1,619事業所、9.9％増加しました。したがって、少なくともこの統計を見る限り、訪問看護ステーションが全国的に減少しているという認識は正しくありません。
しかし、千葉県保健医療計画に掲載された山武長生夷隅保健医療圏のデータでは、65歳以上人口10万人当たりの訪問看護ステーション数が県平均を下回っています。また、全国の訪問看護ステーションには比較的小規模な事業所が多く、職員の退職や休職が訪問能力に大きく影響する可能性があります。
重要なのは、事業所数そのものではなく、必要な医療処置に対応できる看護職員を確保し、移動時間や夜間対応を含めて、継続的に利用者の自宅を訪問できる体制があるかという点です。2050年の訪問看護を考えるには、人口の変化だけでなく、看護職員の確保、事業所の経営、利用者の居住分布、医療・介護サービスとの連携を一体として評価する必要があります。
訪問看護は高齢者の生活支援だけを目的とするサービスではない
訪問看護は、主治医の指示に基づき、看護師などの専門職が利用者の自宅等を訪問し、病状や健康状態の観察、療養生活上の支援、医療処置、服薬管理、リハビリテーション、緊急時の対応、看取りへの支援などを行うサービスです。病院で行われる医療や看護のすべてを自宅へ移すものではありませんが、医療を必要とする人が地域で生活するための重要な機能を担っています。
利用者は高齢者だけではなく、小児、難病患者、精神疾患のある人、退院後も継続的な医療管理を必要とする人など、幅広い年齢層に及びます。また、訪問看護には主として介護保険を利用する場合と医療保険を利用する場合があり、対象者や利用条件、訪問回数等の扱いが異なります。このため、65歳以上人口だけを基に将来の訪問看護需要を算定することは適切ではありません。
在宅療養を支える際には、訪問看護師が本人の身体状態を確認するだけでなく、医師、薬剤師、介護支援専門員、訪問介護職員、リハビリテーション職などと情報を共有することも必要です。利用者の状態が不安定な場合には、訪問時の処置だけでなく、訪問と訪問の間に病状が変化した際の対応方法を整えておくことが重要になります。
したがって、訪問看護は単純な訪問件数だけで評価できるサービスではありません。利用者の疾患や身体状態、必要な医療処置、訪問頻度、緊急対応の必要性によって、1人の利用者に必要な看護職員の時間と負担が大きく異なるからです。
全国では訪問看護ステーションが増えているが、地域ごとの供給能力は分からない
2024年10月1日時点で全国18,042事業所となった訪問看護ステーションは、前年から9.9％増加しています。この増加は、訪問看護の供給基盤が全国的に拡大していることを示しており、訪問看護というサービスそのものが衰退していると評価する根拠にはなりません。
ただし、全国の事業所数は、都市部と地方を合計した数字です。新規開設が特定の都市部に集中している場合、全国の事業所数が増えていても、人口減少地域の利用環境が同じように改善するとは限りません。また、事業所が新たに開設されても、十分な看護職員を確保できているか、必要な医療処置に対応できるか、利用者の自宅まで訪問できるかは別に確認する必要があります。
全国の事業所数の増加と、個々の地域における訪問看護の利用可能性は、区別して考えなければなりません。事業所が増えたという統計から直ちに、看護師不足が解消した、利用者の待機がなくなった、夜間対応が充実したという結論を導くことはできないのです。
外房を含む山武長生夷隅地域の訪問看護体制はどうなっているのか
千葉県の山武長生夷隅保健医療圏は、茂原市、東金市、勝浦市、山武市、いすみ市、大網白里市の6市と、九十九里町、芝山町、横芝光町、一宮町、睦沢町、長生村、白子町、長柄町、長南町、大多喜町、御宿町の11町村から構成されています。約1,162平方キロメートルの広い地域に、都市的な市街地、沿岸部の住宅地、農村集落、丘陵部の集落などが分布しており、人口や医療資源の配置には地域差があります。
千葉県保健医療計画に掲載された2023年6月1日時点の訪問看護ステーション数は、この医療圏全体で39事業所でした。65歳以上人口10万人当たりでは25.8事業所となり、千葉県平均の35.5事業所を下回っています。県平均との差は9.7事業所で、県平均を基準とすると約27％少ない水準です。
一方、同じ計画に掲載された総人口10万人当たりの訪問看護ステーション数は、山武長生夷隅保健医療圏、千葉県平均ともに9.8事業所でした。つまり、この地域は総人口に対して事業所が特に少ないという結果ではなく、高齢者人口を基準に比較すると県平均より少なくなるという特徴を持っています。高齢者の割合が高い地域では、総人口当たりの施設数だけでは在宅療養を必要とする住民に対する供給基盤を十分に評価できないことが分かります。
ただし、65歳以上人口当たりの事業所数が少ないことは、訪問看護が実際に不足していることを直接証明するものではありません。利用者の年齢別受療状況、要介護度、職員数、訪問件数、新規利用者の受入状況などが分からなければ、需要に対して供給がどの程度不足しているかを判断することはできません。また、この39事業所は2023年時点の数字であり、2026年現在の事業所数を表しているわけでもありません。
さらに、山武長生夷隅保健医療圏は広範囲に及ぶため、医療圏全体の平均値を勝浦市、いすみ市、御宿町、大多喜町へそのまま当てはめることも適切ではありません。個別の市町村で訪問看護が利用できるかを判断するには、実際に訪問可能な事業所の位置と訪問対象地域を調べる必要があります。
訪問看護ステーションは比較的小規模な事業所が多い
訪問看護の供給能力を考える場合、事業所数だけでなく、そこで働いている看護職員の人数が重要になります。厚生労働省が掲載する2024年データを用いた調査報告書によると、訪問看護ステーション1事業所当たりの看護師・准看護師数は、常勤換算で全国平均5.7人、千葉県5.6人でした。千葉県と全国平均との差は小さいものの、訪問看護ステーションが一般的に大人数の看護師を配置する施設ではないことが分かります。
ここでいう常勤換算は、職員の勤務時間を常勤職員の勤務時間に換算した人数であり、実際に雇用されている人数とは異なります。例えば、短時間勤務の職員を複数雇用していても、合計した勤務時間が常勤職員1人分に相当すれば、常勤換算では1人として扱われます。また、常勤換算人数が5.6人であることは、常に約6人の看護師が勤務し、全員が同時に訪問できることを意味しません。
日本看護協会の調査を基にした厚生労働省資料では、調査に回答した町村部の訪問看護事業所148か所のうち、71か所、48.0％が看護職員5人未満でした。この数字は回答事業所の構成比であり、全国のすべての町村部や外房地域の実態を直接示すものではありません。しかし、小規模な事業所が訪問看護の供給を担っていることを考えるうえでは参考になります。
小規模事業所の利点として、地域の利用者を継続的に把握し、医師や介護職との密接な連携を築きやすいことが考えられます。その一方で、勤務を交代できる職員が限られるため、休暇、研修、緊急訪問、夜間対応などが重なると、残った職員の負担が大きくなる可能性があります。したがって、小規模であること自体を問題とするのではなく、その規模で必要な訪問と職員の休息を両立できるかが重要です。
看護職員が1人減ることは、事業所の継続にも影響する
仮に、同じ勤務時間の看護職員が20人いる事業所で1人退職した場合、単純な人数比では5％の減少です。一方、5人の事業所で1人退職すれば20％の減少となります。これは訪問能力の減少率を直接示す統計ではありませんが、職員数の少ない事業所ほど、1人の欠員が全体に占める割合が大きくなることを示しています。
訪問看護ステーションには、制度上の人員配置基準もあります。介護保険制度における指定訪問看護ステーションでは、原則として保健師、看護師、准看護師を常勤換算で2.5人以上配置し、そのうち少なくとも1人は常勤であることが求められます。医療保険による指定訪問看護にも人員配置に関する基準があり、これらは最低限の運営体制を確保するためのものです。
そのため、職員の退職や休職によって常勤換算人数が基準を下回れば、訪問枠が減少するだけでなく、事業所の指定や運営を継続するうえで制度上の問題が生じる可能性があります。もっとも、最低基準を満たしていることと、地域の訪問看護需要を十分に満たせることは同じではありません。基準を満たしていても、利用者数や必要な訪問頻度によっては職員が不足する場合があります。
訪問看護師の確保を考える際には、単純な雇用人数だけでなく、勤務時間、専門的な対応能力、夜間待機の分担、管理者の確保、継続勤務の可能性などを合わせて評価する必要があります。特に人口減少地域では、職員を新たに採用すること自体が難しくなる可能性があるため、1人の退職が長期間補充できない問題にも注意が必要です。
事業所が増加する一方で、廃止や休止も発生している
全国の訪問看護ステーション数は増加していますが、すべての事業所が安定的に存続しているわけではありません。厚生労働省が掲載した訪問看護事業所の事業継続に関する調査報告書には、全国訪問看護事業協会の集計に基づき、2024年度の新規開設、廃止、休止に関する数字が示されています。
この調査では、2024年度の全国の新規開設数は2,487か所、廃止数は886か所、休止数は355か所でした。千葉県では新規開設102か所に対し、廃止50か所、休止8か所となっています。また、同報告書における休廃止率は全国6.4％、千葉県8.1％で、千葉県の方が高い結果でした。この休廃止率は、年度中の廃止・休止数の合計を翌年度4月1日時点の届出数で除したものであり、個々の事業所が1年間に廃止する確率や、長期的な生存確率を意味するものではありません。
この調査と厚生労働省の「介護サービス施設・事業所調査」では、調査方法や基準日、集計対象が異なるため、両者の数値を直接足し引きして全国の純増数を求めることはできません。しかし、新規開設と同時に廃止・休止も発生しているという事実から、全国の事業所数が増加していても、現在の最寄り事業所が将来も存続するとは保証できないことが分かります。
千葉県全体の休廃止率が全国を上回ることについても、それだけで外房地域の事業所が特に廃止されやすいとは判断できません。地域別の廃止・休止状況や事業所の規模、経営条件などを確認する必要があります。ただし、人口減少地域の在宅医療を考える場合、現在の事業所数だけを将来へ固定的に延長して考えることには限界があります。
訪問看護は患者が移動しない代わりに看護職員が移動する
訪問看護の特徴は、看護職員が利用者の自宅へ出向くことです。病院や診療所であれば患者が医療機関へ移動しますが、訪問看護では医療従事者が利用者の居住場所を順番に回ります。このため、訪問看護師の勤務時間には、直接看護を提供する時間のほか、利用者宅までの移動、記録、関係機関との連絡、訪問予定の調整などが含まれます。
利用者の自宅が近接していれば、比較的短い移動時間で複数の訪問を行うことができます。一方、訪問先が広い地域に分散していれば、同じ件数の訪問でも移動時間が長くなる可能性があります。看護職員の勤務時間が一定である場合、移動時間が長くなるほど、直接看護を提供できる時間や訪問可能件数が制約されるという関係が生じます。
ただし、人口密度が低い地域であれば必ず移動時間が長いとは限りません。人口が少なくても利用者が中心集落にまとまって居住していれば移動効率が高い場合があり、反対に比較的人口の多い地域でも、道路の混雑や地理的な障害によって移動に時間を要する場合があります。実際の移動負担は、事業所と利用者宅の位置関係、道路網、訪問順序、訪問時間の指定、緊急訪問の発生状況などによって変わります。
また、現在確認できる千葉県の公的資料だけでは、外房地域の訪問看護師が1日に何キロメートル移動し、勤務時間の何％を移動に費やしているかを示す統一的な実測値は確認できません。そのため、外房では都市部と比べて移動時間が何分長い、訪問能力が何％失われているといった数字を断定することは適切ではありません。
移動時間が増えると訪問能力はどの程度変わるのか
移動時間と訪問能力の関係は、仮定を置いた単純な数理モデルで説明できます。訪問看護の供給能力を考える場合、まず看護職員が利用できる勤務時間を求め、そこから1件の訪問に必要な看護提供時間、移動時間、記録・連絡・調整時間を考慮する必要があります。
概念的には、1日当たりの理論上の訪問可能件数は、訪問業務に使える勤務時間を、1件当たりに必要な看護提供時間、移動時間、記録・連携時間の合計で割ることで求められます。複数の職員がいる場合には、職員ごとの勤務時間や担当業務の違いも考慮する必要があります。
例えば、実働8時間の訪問看護師が、1件当たり60分の看護を提供し、記録・連携に15分、移動に15分を要すると仮定します。この場合、1件に必要な時間は90分となり、8時間を480分として計算すると、理論上の訪問可能件数は480分÷90分で約5.33件です。
同じ条件で移動時間だけが45分になると、1件当たりの必要時間は120分となり、理論上の訪問可能件数は480分÷120分で4件になります。したがって、この単純モデルでは、平均移動時間が15分から45分へ増加すると、訪問可能件数は約25％減少する計算になります。
ただし、これは移動時間の影響を説明するための仮定計算であり、外房地域の実測値ではありません。実際には訪問件数を小数単位で分割できず、休憩、会議、研修、電話対応、緊急訪問、利用者ごとの訪問時間の違いなども存在します。移動順序を工夫すれば効率が改善する場合もあるため、現実の訪問能力を求めるには、より詳細な勤務実績と訪問記録が必要です。
それでも、移動時間が増えることで一定の勤務時間内に提供できる看護の量が減少し得ることは、数理的に説明できます。これは訪問看護が都市部と地方で異なる運営条件に置かれている可能性を考えるうえで、重要な視点です。
人口が減少しても移動負担が同じ割合で減るとは限らない
人口減少地域では、住民が減れば訪問看護の利用者も減少し、必要な看護職員も少なくて済むと考えられることがあります。実際に利用者数が減少すれば、訪問看護の総需要が減少する可能性はあります。しかし、利用者数の減少率と訪問に必要な労働時間の減少率が、必ず一致するわけではありません。
例えば、人口が減少しても住民が同じ集落に集中して残る場合と、広い範囲の住宅に少人数ずつ残る場合では、必要な移動距離が異なります。後者では利用者数が減少しても、離れた集落に居住する利用者を訪問する必要があり、1件当たりの移動負担が増える可能性があります。
ここには、人口減少地域の公共サービスに共通する問題があります。人口が減少しても道路、水道、集落、住宅などの管理対象が人口と同じ割合で減るとは限らないように、訪問看護でも利用者数の減少が移動距離の減少へ直結するとは限りません。人口が減ることによって需要の総量が減少する一方、利用者1人当たりのサービス提供に必要な労働時間が増える場合があるのです。
もっとも、人口減少によって訪問看護の移動負担が必ず増えるというわけでもありません。利用者の居住地が集約され、事業所間の連携や訪問順序の最適化が進めば、少ない職員数でも効率的にサービスを提供できる可能性があります。問題は人口減少そのものではなく、人口と利用者の地理的分布、サービスの提供方法がどのように変化するかにあります。
2050年の山武長生夷隅地域では人口構造が大きく変わる
国立社会保障・人口問題研究所が2023年に公表した「日本の地域別将来推計人口」は、2020年の国勢調査を基に2050年までの市区町村別人口を推計したものです。この推計を山武長生夷隅保健医療圏の17市町村で合計すると、2020年の総人口410,235人に対し、2050年は272,947人となり、約33.5％減少する見通しです。
一方、75歳以上人口は2020年の74,080人から2030年には93,737人へ増加し、その後は減少傾向となるものの、2050年でも87,626人と推計されています。2050年の75歳以上人口は2020年より約18.3％多く、総人口が大きく減少する一方で、後期高齢者が地域人口に占める割合は高くなる計算です。
ただし、これらは山武長生夷隅保健医療圏全体の合計値であり、すべての市町村で75歳以上人口が同じように増えることを意味しません。勝浦市、いすみ市、御宿町、大多喜町などの将来人口構造には違いがあり、75歳以上人口の実数が減少する自治体も考えられます。また、65歳以上人口全体も2050年まで一貫して増え続けるわけではありません。
したがって、将来の訪問看護需要を考える際に「人口減少と高齢化が進むから利用者が増え続ける」と単純に表現するのは適切ではありません。2030年前後までの75歳以上人口の増加と、その後の人口構造の変化を分けて評価する必要があります。
また、将来人口推計は出生、死亡、人口移動などについて一定の仮定を置いた結果であり、将来を確定的に予測するものではありません。さらに、人口推計から訪問看護利用者数が自動的に求まるわけではなく、疾病構造、要介護認定率、在宅療養を選択する割合、病院の機能、家族構成、医療保険と介護保険の制度なども需要を左右します。
訪問看護の需要と供給を別々に評価する必要がある
2050年の訪問看護を評価するには、利用したい人が何人いるかという需要側と、実際にサービスを提供できるかという供給側を分けて考える必要があります。需要が増えても看護職員や事業所が増えれば利用環境は維持される可能性があり、反対に需要が減少しても、それ以上に供給能力が低下すれば利用しにくくなる可能性があります。
例えば、ある地域で訪問看護の必要件数が現在より20％減少しても、看護職員の減少や移動負担の増加によって供給能力が30％減少すれば、需要に対する供給の余裕は小さくなります。反対に、利用者が減少するなかで職員数が維持され、訪問順序や業務分担の改善によって効率化が進めば、現在より利用しやすい体制となる場合も考えられます。
このような関係を数理的に検証するには、年齢階級別の将来人口、疾病別の訪問看護利用率、利用者1人当たりの平均訪問回数、1件当たりの必要時間、看護職員の勤務時間などを組み合わせる必要があります。特に75～84歳と85歳以上では医療や介護の必要性が異なるため、75歳以上人口を一つの集団として扱うだけでは十分とは言えません。
現時点で確認した公的資料からは、2050年に外房の各市町村で訪問看護利用者が何人となり、訪問看護師が何人必要となるかを直接示す公式推計は確認できません。そのため、この記事では具体的な将来不足人数を独自に算定しません。公的資料で確認できる人口構造の変化と、訪問看護の供給体制に関する既存の統計を基に、将来生じ得る制約を検討することにとどめます。
在宅医療を拡充しても医療従事者の仕事がなくなるわけではない
高齢者が長期間入院するのではなく、必要な医療や介護を受けながら自宅などで生活することには、本人の希望を尊重し、地域での生活を維持するという重要な意味があります。しかし、入院患者が在宅療養へ移行すれば、それだけ医療従事者の仕事や医療費が減少するとは限りません。
病院では複数の患者が一つの施設内に集まっているため、看護師や医師は同じ建物の中で患者を診察し、処置することができます。一方、在宅医療では患者がそれぞれの自宅で生活しているため、医師、訪問看護師、薬剤師、介護職員などが必要に応じて移動しなければなりません。さらに、訪問と訪問の間の見守りや緊急時の対応など、病院とは異なる支援体制も必要になります。
在宅療養が入院より経済的であるかどうかは、患者の病状、必要な訪問頻度、移動時間、家族の介護負担、救急搬送や再入院の状況などによって異なります。そのため、在宅医療を拡充すれば、必ず医療・介護全体の費用が削減できるという前提を置くことは適切ではありません。
千葉県も山武長生夷隅地域について、人口構造の変化に対応した在宅医療提供体制の整備を課題としています。在宅療養を支えるためには、医療機関の数だけでなく、患者の自宅を定期的に訪問できる職員と、緊急時に対応できる地域の連携体制が必要になります。
24時間対応を維持するには通常の訪問とは別の負担がある
在宅療養中の病状悪化は、平日の昼間だけに発生するわけではありません。夜間に呼吸状態が悪化したり、点滴や医療機器に問題が起きたり、痛みが強くなったりする場合があります。特に医療依存度の高い利用者や自宅での看取りを希望する利用者では、通常の訪問時間外に相談や緊急対応が必要になることがあります。
そのため、訪問看護ステーションの中には24時間対応体制を整えている事業所があります。千葉県の保健医療計画策定資料では、2023年4月時点で県内に24時間対応可能な訪問看護ステーションが544か所あるとされています。ただし、この数字は千葉県全体のものであり、山武長生夷隅地域に限定した施設数ではありません。
また、24時間対応とは、看護職員が24時間常に事業所で待機し、連絡があれば直ちに利用者宅へ到着することを意味するものではありません。電話等による相談体制、緊急訪問の必要性を判断する仕組み、実際の訪問体制には違いがあり、利用者の状態や契約内容、事業所の対応能力によっても異なります。
小規模な事業所では、夜間や休日の待機を担当できる職員が限られるため、通常勤務に加えて時間外対応の負担が集中する可能性があります。24時間対応を長期的に維持するには、職員の健康管理や休息を確保しながら、緊急時に必要な対応を継続できる体制が求められます。複数事業所による連携や医療機関との役割分担は、そのための選択肢になりますが、責任分担や情報共有の仕組みを整えることが前提となります。
大規模化すればよいとも、小規模事業所を各町に残せばよいとも言えない
訪問看護事業所の経営を考える場合、一定の規模を持つことには利点があります。職員数が多ければ、休暇や研修時の交代、夜間・休日の待機、緊急訪問への対応などを複数の職員で分担しやすくなります。また、管理業務や教育体制についても、規模による効率化が期待できる場合があります。
厚生労働省が掲載する調査資料でも、事業所の職員規模と収支状況には一定の関連が示されています。ただし、これは小規模事業所がすべて赤字であることや、事業所を大規模化すれば必ず利益率が改善することを意味しません。経営状況には利用者数、訪問頻度、人員配置、移動負担、建物費用、事業所の運営主体など、多くの条件が影響します。
人口が少ない地域では、規模を維持するために広い地域から利用者を確保しようとすると、移動時間が長くなる可能性があります。反対に、各町へ小規模なステーションを分散して設置すれば利用者との距離を短くできる場合がありますが、それぞれの事業所が十分な職員数を維持できるとは限りません。
このため、事業所を分散させれば距離の面で有利になる一方、職員の配置や運営上の余裕が小さくなる可能性があり、事業所を集約すれば職員の分担や管理を効率化できる一方、訪問距離が延びる可能性があります。どちらが合理的であるかは、利用者の居住分布、道路条件、訪問頻度、職員の配置状況によって異なります。
重要なのは、行政区域ごとの事業所数をそろえることではなく、複数の市町村を含めた範囲で、必要な訪問看護を持続的に提供できる体制を設計することです。事業所の統合や連携を検討する場合にも、経営面の効率だけでなく、利用者宅までの移動時間や緊急時の対応能力を評価する必要があります。
情報通信技術で効率化できても、必要な訪問そのものはなくならない
訪問看護では、ICT（Information and Communication Technology・情報通信技術）を利用することで、訪問記録の作成、医師や介護事業者との情報共有、訪問予定の管理、事業所間の連絡などを効率化できる可能性があります。利用者の居住場所や訪問時間を考慮して移動順序を調整することも、限られた職員の勤務時間を有効に使うための方法です。
ただし、情報通信技術の導入によって、すべての訪問を遠隔化できるわけではありません。点滴や創傷処置などの医療行為、直接的な身体観察、住環境の確認、本人の身体状況に応じた療養支援などには、看護職員が現地へ出向く必要がある場合があります。
オンライン診療についても、医師による診療の一部を遠隔化することはできますが、訪問看護が担うすべての業務を代替するものではありません。むしろ、オンライン診療、訪問看護、訪問診療、必要時の通院や入院を組み合わせることによって、限られた医療資源を有効に活用することが重要になります。
情報通信技術には、連絡や記録に必要な時間を削減し、訪問計画の効率を改善する可能性があります。しかし、必要な医療行為と移動そのものを完全になくすことはできないため、人口減少地域の訪問看護を考える際には、技術による効率化と地理的条件の制約を分けて評価する必要があります。
高齢者の一人暮らしでは訪問看護以外の支援も重要になる
高齢者が家族と同居している場合、服薬の確認、体調変化への気づき、医療機関への連絡、通院の付き添いなどを家族が担っていることがあります。一方、一人暮らしでは、そうした支援を家族から日常的に受けられるとは限りません。病気や身体機能の低下が進んだ場合には、本人だけで療養生活を維持することが難しくなる可能性があります。
このような場合、訪問看護だけでなく、訪問診療、訪問介護、服薬支援、食事の確保、緊急通報、見守りなどを組み合わせる必要があります。訪問看護師が定期的に訪問していても、利用者の自宅に24時間滞在するわけではないため、訪問と訪問の間の生活をどう支えるかが重要になります。
ただし、単身高齢者が増えれば訪問看護の利用者数が必ず増えるとは限りません。本人の健康状態や生活機能、利用可能な介護サービスなどによって必要な支援は異なります。重要なのは、一人暮らしという世帯構造の変化が、医療・介護サービスの組み合わせや緊急時の支援体制に影響する可能性があるということです。
また、訪問看護以外のサービスについても、それぞれ人員や移動時間を必要とします。訪問介護、配食、見守りなどを増やす場合にも、実際にサービスを提供する人を確保できなければ、制度上のサービスが存在していても十分に利用できないという問題が生じます。
2050年の訪問看護を評価するには何を調べればよいのか
今後、外房地域の訪問看護体制を具体的に評価するためには、事業所数に加えて、訪問を担当できる看護職員の常勤換算人数、訪問可能件数、訪問対象地域、利用者数、平均移動時間などを把握する必要があります。特に事業所ごとの新規利用者の受入状況や、希望する訪問頻度を確保できているかは、利用者の立場から見た供給能力を判断する重要な情報です。
数理的には、地域全体で訪問業務に使える勤務時間を合計し、1件当たりの看護提供時間、移動時間、記録・連携時間を考慮することで、訪問可能件数の概算を求めることができます。ただし、この計算では看護職員の勤務時間と移動時間などの集計期間を統一し、固定的な管理業務と訪問1件ごとに必要な業務時間を二重に計上しないようにする必要があります。
さらに、利用者が必要とする看護の内容によって対応できる職員は異なります。精神科訪問看護、小児への訪問看護、医療依存度の高い利用者への対応、看取り、リハビリテーションなどは、事業所ごとに提供体制が異なる場合があります。そのため、訪問可能件数を単純に合計するだけでなく、必要なサービスの種類ごとに供給能力を把握することが重要です。
地理的な評価では、事業所と利用者宅の直線距離だけでなく、実際の道路を通った場合の移動時間が必要です。勝浦市、いすみ市、御宿町、大多喜町などでは、市街地、海岸部、内陸の集落によって道路条件や居住分布が異なるため、市町村の平均人口密度だけでは訪問効率を十分に評価できません。
公的統計に加え、事業所への調査によって平均訪問件数、移動時間、受入制限の有無、夜間対応の負担、職員の採用状況などを把握できれば、人口減少地域で訪問看護がどの程度持続可能かを、より具体的に検証できると考えられます。
将来も訪問看護を維持しやすい地域の条件
人口減少地域であっても、訪問看護が必ず維持できなくなるわけではありません。一定数の看護職員を継続的に確保し、利用者の居住分布に応じて訪問範囲を設定できれば、人口が少ない地域でもサービスを維持できる可能性があります。特に、事業所間で職員の応援や夜間対応について連携し、医師や介護事業者との情報共有を円滑に行える体制は、継続性を高める条件として考えられます。
また、看護職員の確保については、新規採用だけでなく、育児や介護などで離職した看護職員の復職支援、短時間勤務の活用、職員教育、管理者の育成なども重要になります。ただし、複数の短時間勤務職員を確保できても、夜間や休日を含む必要な時間帯に対応できなければ、供給体制が十分であるとは限りません。
逆に、利用者宅が広範囲に分散し、職員の採用が難しく、夜間対応を少人数で担当しなければならない地域では、継続的なサービス提供が難しくなる可能性があります。さらに、近隣の医療機関や介護事業所の縮小によって連携先が減少すれば、訪問看護ステーション単独では対応できない問題が増えることも考えられます。
したがって、2050年の訪問看護を維持するためには、個々の事業所の努力だけに依存せず、複数市町村を含む地域単位で、人材確保、訪問範囲、緊急対応、医療機関との連携を検討する必要があります。訪問看護を地域の医療・介護体制の一部として位置づけることが重要です。
地方で在宅療養を考える人が確認しておきたいこと
将来、外房などの地方で在宅療養を続けたいと考える場合には、近隣に訪問看護ステーションがあるかどうかだけでなく、自宅がその事業所の訪問対象地域に含まれているかを確認する必要があります。地図上で最も近い事業所であっても、訪問エリアや職員の配置状況によって新規利用を受け付けていない場合があります。
また、必要な医療処置への対応、訪問可能な曜日と時間帯、夜間・休日の連絡体制、緊急訪問の方法、主治医との連携なども重要です。特に医療依存度が高い場合や自宅での看取りを希望する場合には、通常の定期訪問だけでなく、病状が悪化した際にどのような対応が可能かを具体的に確認しておく必要があります。
さらに、訪問看護だけで生活を維持できるとは限らないため、訪問診療、訪問介護、薬局、食事の確保、緊急時の搬送先などを合わせて考える必要があります。家族が近くにいない場合には、本人の体調変化に誰が気づき、誰が医療機関へ連絡するのかという点も、在宅療養を継続するうえで重要な条件になります。
ただし、現在利用できるサービスが2050年にも同じ事業所、同じ条件で提供されるという保証はありません。長期的な生活設計を考える際には、特定の事業所だけに依存せず、地域全体にどのような医療・介護の連携体制があるかを確認することが現実的です。
現実的な結論～必要なのは事業所数よりも持続可能な訪問能力
全国では訪問看護ステーションが増加しており、2024年10月1日時点で18,042事業所となっています。このことから、訪問看護というサービス自体が全国的に縮小しているとは言えません。しかし、事業所数が増加していても、地域ごとの利用可能性や訪問能力が一様に改善しているとは限りません。
外房を含む山武長生夷隅保健医療圏では、千葉県保健医療計画に掲載された2023年時点のデータで、65歳以上人口10万人当たりの訪問看護ステーション数が県平均を下回っています。一方、総人口10万人当たりでは県平均と同水準であるため、この数字だけを根拠に地域の訪問看護が不足していると断定することはできません。実際の供給能力を評価するには、看護職員数、訪問件数、利用者の受入状況、必要な医療処置への対応、移動時間などを確認する必要があります。
2050年までの将来人口推計では、山武長生夷隅保健医療圏の総人口が大きく減少する一方、75歳以上人口は2020年を上回る水準にとどまると見込まれています。ただし、訪問看護の需要が将来にわたり増加し続けるとは限らず、年齢別人口や在宅療養率の変化を考慮した分析が必要です。
訪問看護の持続可能性を左右するのは、需要の変化だけではありません。看護職員の確保が難しくなったり、事業所の廃止・休止が発生したり、利用者の居住地が広範囲に分散したりすれば、必要なサービスを提供できる範囲や頻度が制約される可能性があります。反対に、事業所間の連携、訪問計画の改善、人材確保などが進めば、人口減少地域でも供給体制を維持できる可能性があります。
在宅医療は、患者が病院へ移動しなくても医療を受けられる仕組みですが、その代わりに医療従事者が患者の自宅まで移動する必要があります。人口が減少しても住宅や集落が広い範囲に残る地域では、利用者数の減少が必ずしも移動負担の減少へ直結しません。この地理的な条件は、情報通信技術の導入や事業所の統合だけで完全に解消できるものではありません。
したがって、2050年の訪問看護を考えるうえで重要なのは、訪問看護ステーションを何か所確保できるかという施設数だけではなく、必要な技能を持つ看護職員を何人確保し、その職員が限られた勤務時間の中で、どの地域の利用者に、どの程度の頻度で訪問できるかという実質的な供給能力です。
地域に訪問看護ステーションが存在することと、必要なときに必要な訪問看護を受けられることは同じではありません。今後の地域医療政策では、施設数だけでなく、人員配置、移動時間、緊急対応、事業所間の連携を含めて、実際に提供できる医療の量と質を評価していく必要があります。
住み慣れた地域で最期まで暮らし続けられる社会を実現するためには、在宅医療の理念を掲げるだけでは十分ではありません。人口減少と高齢化が進む地域で、限られた看護職員によってどこまで持続可能な訪問体制を構築できるのか。その現実的な条件を検証し、地域ごとに必要な対策を考えることが、これからの在宅医療に求められているのではないでしょうか。
