～「医者がいる町」から「医療につながる町」へ
地方の町では、診療所の時計だけが、町とは別の時間を刻んでいるように見えることがある。午前八時半、玄関の自動ドアが開くより少し前から、数人の高齢者が待っている。受付が始まれば、血圧の薬をもらいに来た人、腰の痛みを相談する人、健康診断の結果を聞きに来た人が、いつもの椅子に腰を下ろす。医師は一人、看護師が数人、受付には長く勤めている職員がいて、患者の病歴だけでなく、家族構成や普段の暮らしまで何となく分かっている。
それは大病院とは違う、地域の生活に深く根付いた医療の風景である。しかし、この診療所をそのまま30年先へ移動させようとすると、話は急に難しくなる。建物の老朽化や医療機器の更新だけではなく、患者の人数と年齢構成、医師の働き方、診療所の経営条件、そして町そのものの姿が大きく変わってしまうからである。
2026年から30年後は2056年である。国立社会保障・人口問題研究所が2023年に公表した「日本の将来推計人口」によれば、出生中位・死亡中位推計における日本の総人口は、2056年に約9,965万人となり、1億人を下回る。65歳以上人口の割合も2055年には37.6％に達する見通しで、人口減少と高齢化が同時に進行する。ただし、これは2020年の国勢調査を基準に出生、死亡、国際人口移動などについて仮定を置いた推計であり、2056年の人口が確定しているわけではない。
しかも人口減少は全国一様に進むわけではない。大都市と地方都市、人口の少ない農山漁村では変化の速度も人口構成も異なり、市区町村別の将来人口推計も2050年までの段階で大きな地域差を示している。全国の人口が減少しても、都市部では高齢者が増え続ける一方、過疎地域では高齢者の人数そのものが減っていく場合がある。
では、地方の診療所は30年後も残っているのだろうか。
現在と同じ形の診療所を、現在と同じ密度で維持することは、多くの人口減少地域で難しくなると考えられる。しかし、だからといって地方から診療所という存在そのものが消えるとは限らない。将来は、常勤医師による従来型の診療所に加え、複数の医療機関、訪問看護、薬局、介護、オンライン診療、巡回診療などが連携して医療を提供する仕組みが、これまで以上に重要になる可能性がある。
30年後に問われるのは、診療所という建物を何軒残せるかだけではない。住民が必要な医療に到達できる仕組みを、人口が減り続ける地域でどこまで維持できるのかという問題なのである。
患者が減るのに、医療が楽になるとは限らない
人口が減れば患者も減る。それなら診療所の負担も軽くなるのではないかと考えたくなるが、地方医療では、この直感が必ずしも成立しない。医療需要は人口の総数だけで決まるものではなく、年齢構成、疾病の種類、健康状態、受療行動、医療機関への到達可能性などによって変化するためである。
仮に人口1万人の町に診療所が5か所あり、それぞれが平均2,000人程度の住民を背景人口としていたとする。その町の人口が30年後に6,000人になれば、単純に割り算した一診療所当たりの背景人口は1,200人になる。しかし、背景人口が40％減少したからといって、診療所の受診件数や診療報酬収入も正確に40％減るとは限らない。実際には、町の外から通院する患者もいれば、町の住民が隣接自治体の病院や診療所を利用する場合もあり、人口と患者数の関係はそれほど単純ではない。
ここに高齢化という要素を加えると、問題はさらに複雑になる。30歳の住民と85歳の住民では、一般に必要とする医療の種類や量が異なる。高齢になるほど複数の慢性疾患を抱えやすく、薬剤管理、定期検査、認知機能への対応、転倒予防、在宅療養など、医療と介護が重なる課題も増えやすい。そのため、一人の患者に必要な診療時間や多職種との連携が増える可能性がある。
厚生労働省の2023年度国民医療費によれば、人口一人当たりの年間医療費は65歳未満で21万8,000円、65歳以上で79万7,200円となっており、約3.7倍の差がある。ただし、この数字には入院医療、外来医療、調剤などが含まれるため、高齢者が診療所を3.7倍利用することを意味するものではない。高齢化によって医療費や医療資源の必要量が変化することを示す指標ではあるが、診療所の患者数をそのまま予測するための数字ではないのである。
さらに注意しなければならないのは、過疎地域では高齢化率が上昇しても、高齢者の絶対数が減少する場合があることだ。厚生労働省が新たな地域医療構想の検討で示した2025年から2040年までの地域類型別推計では、大都市型の医療圏で65歳以上人口が平均17.2％増加する一方、過疎地域型では平均12.2％減少する見通しとなっている。生産年齢人口についても過疎地域型では平均28.4％減少する見通しであり、患者を支える医療従事者の確保が一段と難しくなる可能性がある。
つまり、地方では高齢化率が上昇することと、地域全体の高齢患者数が増えることを区別しなければならない。高齢者一人当たりに必要な医療が複雑になっても、地域全体の外来需要は減少する場合があり、診療内容の複雑化と診療所経営に必要な患者数の確保が、同時に課題となるのである。
人口が4割減った町では、医療需要はどれだけ減るのか
この問題をもう少し具体的に考えてみたい。仮に人口1万人の町で65歳以上の住民が30％を占め、30年後には総人口が6,000人、高齢化率が50％になるとする。さらに、65歳以上の一人当たり医療需要を65歳未満の2倍と仮定し、65歳未満の医療需要を1、65歳以上を2という指数で表す。
現在の医療需要指数は、65歳未満の7,000人に高齢者3,000人の2倍の需要を加えるため、合計1万3,000となる。一方、30年後は65歳未満が3,000人、高齢者が3,000人なので、医療需要指数は9,000となる。人口は40％減少しているのに、医療需要指数の減少率は約30.8％にとどまる計算である。
これは将来の実際の受診件数を予測したものではなく、年齢構成が変われば人口減少率と医療需要の減少率が一致しないことを示す単純な数理モデルである。高齢者の需要倍率を変えれば結果も変わり、実際には65歳から74歳、75歳から84歳、85歳以上などの年齢階級別に、疾患の種類や受療率、訪問診療の必要性、地域外への患者流出なども考慮しなければならない。
それでも、この単純な計算から重要なことが分かる。人口が減る地域でも、医療需要が同じ割合で減るとは限らず、反対に高齢化が進んでいるからといって、診療所の患者数や収入が維持されるとも限らない。しかも患者一人当たりの診療内容が複雑になれば、診療時間や他職種との調整に必要な労力は増える可能性がある。
地方診療所が直面するのは、単なる患者数の減少ではない。医療需要の総量が縮小する一方で、必要な医療機能の一部は複雑化し、それを支える人材や設備を維持しなければならないという、量と質の両面にわたる構造的な変化なのである。
全国では診療所が増えているのに、地方では維持が難しくなる
現在の日本には、一般診療所そのものは数多く存在する。厚生労働省の2025年医療施設調査によれば、同年10月1日時点の全国の一般診療所数は10万5,521施設で、前年より314施設増加した。このうち無床診療所は10万361施設と全体の95.1％を占め、前年から569施設増加している。一方、有床診療所は5,160施設で、前年より255施設減少している。
この統計は、人口減少が進んでいるからといって、全国の診療所数が一律に減少しているわけではないことを示している。都市部では新たな診療所が開設される一方、人口の少ない地域では後継者が見つからず、診療所の存続が難しくなる可能性がある。実際、厚生労働省の地域医療構想に関する資料でも、人口の少ない二次医療圏では診療所数が減少傾向にあり、人口の多い医療圏では増加傾向にあることが指摘されている。
重要なのは、全国の診療所数と、地域住民が利用できる診療所数は同じ指標ではないということである。全国で100施設増えたとしても、それが大都市の駅前や住宅密集地に集中していれば、人口5,000人の地方の町で医師が一人引退する問題を解決することはできない。
また、施設数が維持されていても、診療日数が減少したり、常勤医師が非常勤医師に置き換わったり、診療科が変更されたりすれば、住民が実際に利用できる医療機能は変化する。反対に、施設数が減少しても、医師の共同勤務や訪問診療、近隣病院との連携が充実すれば、一定の医療サービスを維持できる場合もある。
したがって、地方医療の将来を考える際には、診療所の数だけを見ても十分ではない。誰が診療しているのか、週に何日利用できるのか、どのような検査や処置が可能なのか、診療所がなくなった場合に代わりとなる医療機関がどこにあるのかまで確認しなければ、地域医療の実態は見えてこないのである。
本当に不足するのは「医師の数」だけではない
30年という時間を考える場合、現在の施設数以上に重要なのが、その診療所を誰が引き継ぐのかという問題である。地方の小さな診療所では、一人の開業医が診療と経営の両方を担っていることが少なくない。病院であれば一人の医師が退職しても組織としての診療機能を維持できる場合があるが、一人医師の診療所では、その医師の引退が診療所の閉鎖に直結する可能性がある。
厚生労働省の2024年医師・歯科医師・薬剤師統計によると、診療所に従事する医師の平均年齢は60.1歳で、病院に従事する医師の45.8歳より14歳以上高い。これは診療所医師全体の平均であって、すべての診療所の院長が高齢であることを意味するものではないが、将来の医療提供体制を考える際に、医師の世代交代が重要な課題であることは確かである。
ただし、医師が高齢であることと、後継者が存在しないことを同一視してはならない。親族への承継、医療法人による事業承継、複数医師による共同経営、近隣病院からの医師派遣など、診療所を継続する方法は複数ある。将来の閉鎖件数を正確に予測するには、医師の年齢だけでなく、引退予定、承継意向、新規開設数、廃止数、地域内の勤務医の供給状況などを継続的に調べる必要がある。
それでも、若い医師が地方で一人診療所を経営することには、診療以外にも大きな責任が伴う。医師自身が人を雇い、設備を管理し、診療報酬の請求業務に責任を持ち、休日や夜間の対応を調整し、地域によっては学校医、予防接種、在宅診療、看取りなどにも関わることになる。都市部の病院や複数医師が勤務する診療所など、別の働き方を選択できる中で、地方での単独開業を希望する医師が十分に確保できるかは不確実である。
医師政策でも、全国の医師数だけでなく、地域や診療科ごとの偏在が問題となっている。国は2024年12月に「医師偏在の是正に向けた総合的な対策パッケージ」を策定し、地域ごとの医師確保や勤務環境の改善などを進めている。しかし医学部の定員や全国の医師数を増やすだけで、人口の少ない町の診療所が自動的に維持されるわけではない。
地方に必要なのは、単に医師免許を持つ人の総数ではなく、その地域で継続して働くことのできる医師と、それを支える看護師、薬剤師、医療事務職員などの人材である。医師を一人確保できても、看護師を採用できず、薬局や訪問看護の体制も不足していれば、地域医療の機能を十分に維持することは難しい。
一軒の診療所が消えると、町では距離が伸びる
都市部では、一つの診療所が閉院しても、比較的近い場所に別の医療機関が存在することがある。しかし、地方では一軒の診療所がなくなることによって、次の診療所まで10キロ、15キロ、あるいはそれ以上の移動が必要になる場合がある。しかも30年後、その距離を移動しなければならない住民自身が、現在より高齢になっている可能性が高い。
診療所へのアクセスは、単純な道路距離では測れない。自家用車を運転できる人であれば20分程度の移動で済む場所でも、運転免許を返納した高齢者や自動車を持たない住民にとっては、バスの運行回数、乗り継ぎ、家族の送迎、タクシー料金などが大きな制約となる。同じ距離でも、身体機能や経済状況、家族構成によって移動の負担はまったく異なるのである。
例えば、診療所が一軒減って平均移動時間が10分延びたとしても、それだけで住民への影響を判断することはできない。多くの人が自家用車で通院できる地域と、独居高齢者が多く公共交通も限られている地域では、医療アクセスの悪化の程度が違うからである。平均移動時間が短くても、一部の住民が事実上通院できなくなるのであれば、地域全体として十分なアクセスが確保されているとは言えない。
反対に、医師が毎日診療所に常駐していなくても、週に数回の対面診療、巡回診療、訪問看護、オンライン診療、病院への搬送手段などが適切に整備されていれば、物理的な診療所の数が減っても、必要な医療への接近可能性を一定程度維持できる場合がある。ただし、提供できる診療内容や緊急時の対応能力が従来と同じとは限らず、施設数の減少をネットワーク化だけで完全に補えると考えるべきではない。
地方医療の維持を考える場合、診療所が何軒あるかという指標に加え、住民が必要な医療を、どの程度の時間と負担で受けられるかを評価する必要がある。
この問題は医療政策だけでは完結しない。公共交通、道路、住宅の分布、介護サービス、地域の財政、家族による支援などが重なり合っており、医療機関の配置と交通政策を別々に検討するだけでは、十分な解決策を導くことは難しいのである。
診療所は「店」から「ネットワークの入口」へ変わるのか
これまでの診療所は、患者が施設を訪れ、医師が診察し、必要に応じて検査や処方を行い、高度な治療が必要な場合には病院へ紹介するという形を基本としてきた。もちろん従来から病院や薬局との連携は行われてきたが、日常的な診療の多くは一つの施設を中心に提供されていた。
しかし、人口減少が進み、医療従事者の確保が難しくなる地域では、すべての診療所が同じように医師、看護師、検査設備などを備える方式を維持できるとは限らない。限られた医療資源を地域全体で共有し、必要な医療機能を分担する仕組みが、これまで以上に重要になる可能性がある。
厚生労働省が進める2040年以降を見据えた新たな地域医療構想でも、従来の病床機能の分化・連携に加え、外来医療、在宅医療、医療と介護の連携、医療従事者の確保などを含めて、地域全体の医療提供体制を検討する方向が示されている。ただし、地域医療構想は病院や診療所の削減、統廃合そのものを目的とするものではなく、地域ごとの人口構成や医療需要に応じた医療機能の確保を目指すものである。
この政策の延長線上に2056年を置くと、地方の医療提供体制には複数の形が考えられる。従来型の診療所が引き続き地域の中心となる場合もあれば、複数の医師が曜日を分担して診療する場合、病院の分院やサテライト診療所が日常診療を担う場合、巡回診療や訪問診療によって住民の生活圏に医療を届ける場合もあるだろう。
さらに、オンライン診療を受けるための施設が地域の身近な場所に設けられ、遠隔地の医師につながる仕組みも考えられる。ただし、このような施設は法律上の診療所と必ずしも同じものではなく、提供できる医療機能にも違いがある。診療所という名称や制度上の定義が一律に変わるというより、地域住民が医療を受ける窓口や提供形態が多様化していくと考える方が正確である。
この変化を単純な進歩や退歩として評価することはできない。毎日同じ医師が診てくれる安心感や、長年の信頼関係を通じて患者の変化に気づくという利点が弱まる可能性はある。その一方で、一人の高齢医師に地域医療の多くを依存させる状態から、複数の医療従事者が役割を分担する体制へ移行できれば、医療提供の継続性を高められる場合もある。
重要なのは、施設を集約すること自体ではなく、集約後も必要な医療機能が維持されるかを確かめることである。
オンライン診療は制度化されたが、万能ではない
将来の地方医療を考えるうえで、オンライン診療の位置づけは以前より明確になっている。2025年12月に公布された医療法等の一部を改正する法律により、2026年4月1日からオンライン診療に関する新たな法令上の規定が施行され、「オンライン診療受診施設」が医療法上の医療提供施設の一つとして位置づけられた。
オンライン診療受診施設とは、患者がオンライン診療を受ける場所として提供される施設であり、一定の要件と届出のもとで設置される。従来の診療所とは制度上の位置づけが異なり、診療を担当する医師や医療機関の責任のもとで利用される仕組みである。国は医療資源の少ない地域での活用を想定しており、住民にとって身近な施設を利用する可能性も示している。
この制度の整備は、人口の少ない地域における医療アクセスを考えるうえで重要な変化である。しかし、オンライン診療受診施設が設置できるようになったことと、その地域で必要な医療がすべて提供できるようになることは別問題である。
画面の向こうから腹部を直接触診することはできず、採血や創傷処置、画像検査などもオンライン診療だけでは完結しない。映像や音声を通じて患者の状態を確認できても、急性疾患や重症化が疑われる場合には、対面診療や救急搬送が必要になることがある。通信環境や患者の情報機器の操作能力によって利用しやすさが変わる点も無視できない。
看護師などが患者のそばにいて、血圧、体温、酸素飽和度などを測定し、その情報を遠隔地の医師に共有する仕組みは有効な選択肢になり得る。ただし、看護師が独立して医師の診断や処方を代行できるわけではなく、診療の補助は法令上の業務範囲や医師の指示に従って行われなければならない。また、オンライン診療受診施設に看護師が必ず常駐するという制度でもなく、必要な人員配置や運営方法は提供するサービスに応じて検討する必要がある。
さらに、医師がオンラインで診察できたとしても、処方された薬をどのように受け取るのか、検査が必要なときにどこへ行くのか、容体が悪化したときに誰が対応するのかという課題は残る。オンライン診療を地域医療の中で機能させるには、薬局、訪問看護、対面診療を担う医療機関、救急搬送などとの連携が不可欠なのである。
オンライン診療の価値は、地域から医療従事者を完全に不要にすることではない。少ない医療従事者が持つ専門的な能力を、距離の離れた地域でも利用できるようにすることであり、適切な対面診療と組み合わせて初めて、その効果を発揮する。
30年後の地方医療を支えるのは、人工知能や通信技術だけではない。患者の様子を見て普段との違いに気づき、必要な対応へつなぐ医療従事者の存在は、技術が進歩しても重要であり続けるだろう。
経営できない診療所を、誰が残すのか
地方診療所の将来を考える際、避けて通れないのが採算の問題である。民間の診療所は地域住民の健康を支える医療機関であると同時に、職員を雇用し、施設や設備を維持する事業体でもある。患者が減れば診療報酬収入が減少する可能性がある一方、建物の維持費、医療機器の更新費、通信費、人件費などは患者数に完全には比例して減らせない。
診療所の経営を単純化すると、一定期間の固定費を、一件当たりの診療収入から変動費を差し引いた金額で回収できるかが、収支を考える基本となる。仮に年間固定費が3,000万円で、診療一件当たりの平均収入から変動費を差し引いた額が4,000円だとすれば、固定費を回収するためには年間7,500件の延べ診療件数が必要になる。年間250日診療する場合、一日平均30件という計算である。
もちろん、これは診療所の標準的な経営実態を表した数字ではなく、収支の仕組みを説明するための仮定である。実際の診療報酬は診療内容や患者の状態によって異なり、訪問診療、各種検査、施設基準による評価なども関係する。医師自身の報酬、借入金の返済、設備投資、物価や賃金の上昇も考慮しなければならず、患者数だけで黒字か赤字かを判断することはできない。
しかし、人口が減り続ける地域では、少ない患者数に対して一定の固定費を負担しなければならないという構造的な問題が生じやすい。人材確保が難しくなれば給与などの負担が増える可能性もあり、診療所を単独で維持する場合の経営条件は厳しくなることが考えられる。
ここで問題となるのが、医療を純粋に市場サービスとして考えてよいのかという点である。一般の商店であれば、利用者が減少して採算が取れなくなれば撤退するという判断には経済合理性がある。しかし、その町で最後の診療所が閉院する場合、住民の健康や生活に与える影響は、事業者の損益だけでは評価できない。
医療には市場を通じて提供されるサービスという側面と、地域の生活を支える社会基盤という側面がある。消防や道路などと制度や財源の仕組みは異なるものの、人口密度の低い地域で必要な機能をどこまで維持するかという点では、共通する政策課題が存在する。
そのため将来は、公設民営の診療所、病院による分院・サテライト診療所、複数自治体による広域的な協力、医師派遣、巡回診療などを組み合わせる必要がある地域も出てくるだろう。ただし、公設民営にすれば自動的に経営問題が解決するわけではない。自治体が施設整備費や運営費の一部を負担できても、診療を担う医師や看護師が確保できなければ、医療提供体制は成立しないのである。
地方診療所の将来を左右するのは、医師数や患者数だけではない。国と自治体が、住民の医療アクセスをどの水準まで確保するのか、そのために必要な費用を誰が負担するのかという制度と財政の問題でもある。
診療所の数だけでは、地域医療の質は測れない
では、地方の診療所をどこまで維持できれば、地域医療が守られたと言えるのだろうか。診療所が三つあった町で一つしか残らなくなった場合、施設数だけを見れば医療提供体制は縮小している。しかし、残った診療所で十分な診療時間と医療機能が確保され、訪問診療や送迎も整備されていれば、すべての住民にとって医療アクセスが三分の一になるとは限らない。
反対に、診療所が三つ残っていても、診療日が限られ、医師の専門分野が偏り、夜間や緊急時の対応ができなければ、必要な医療が十分に提供されているとは言えない。施設数という分かりやすい指標だけでは、地域医療の実際の機能を評価できないのである。
そのため、今後の地域医療政策では、住民が診療所に到達するまでの時間、自動車を利用できない住民の割合、公共交通や送迎手段の確保状況、診療可能な曜日と時間、提供できる検査や処置、救急搬送先との連携、医療情報の継続性などを総合的に測定する必要がある。
特に注意したいのは、平均値だけでは医療アクセスの格差を把握できないということである。町全体の平均通院時間が短くても、山間部の集落や公共交通のない地域に住む一部の人が長時間の移動を強いられている場合がある。自力で移動できない住民や、医療費以外の交通費を負担できない住民の存在も考慮しなければならない。
また、地方の医療圏は必ずしも市町村の行政区域と一致しない。ある町の診療所が少なくても、隣接する市の医療機関を日常的に利用できる場合もあれば、近隣自治体に医療機関が存在していても、交通手段がなく通院が困難な場合もある。そのため、市町村別の診療所数だけで地域医療の充実度を判断することは適切ではない。
30年後の地方医療を検証するなら、人口推計と診療所の配置を地図上で重ねるだけでは不十分である。住民の年齢、通院行動、移動手段、医療機関の機能、実際の診療能力まで組み合わせ、どのような住民がどの医療から遠ざかるのかを具体的に調べる必要がある。
重要なのは、地域に診療所が存在するという事実ではなく、地域住民が必要な診療を、必要なときに受けられるという実効性である。
医療ネットワークを作れば、必ず維持できるわけではない
診療所を地域の医療ネットワークの入口として位置づける考え方には合理性がある。しかし、ネットワーク化そのものを人口減少社会の万能な解決策として扱うことはできない。施設や専門職を結びつけるには、情報共有の仕組み、診療上の責任分担、患者の移動手段、人材の配置、運営費用などを継続的に確保する必要があるからである。
例えば、地域の診療所と中核病院が電子的に診療情報を共有できたとしても、診療所側に患者の状態を評価できる医療従事者がいなければ、日常的な医療の質を保つことは難しい。訪問看護が充実していても、訪問先までの移動距離が長く、担当できる患者数に限界があれば、広い地域を少数の職員だけで支えることはできない。
また、医療機関の集約化によって設備や専門職を効率的に配置できたとしても、患者の移動時間や交通費が増えれば、医療機関の経営上の効率化が住民全体の利益につながるとは限らない。医療機関側で節約できた費用が、患者や家族の時間的・経済的負担として移転している可能性もある。
こうした問題を検討するには、個々の診療所の経営収支だけでなく、住民の交通費、自治体の送迎費用、救急搬送への影響、医療従事者の移動時間などを含めて、地域全体の費用と効果を比較する必要がある。
例えば、従来型の診療所を一軒維持する場合と、週数回の対面診療、オンライン診療受診施設、訪問看護、送迎サービスを組み合わせる場合について、費用だけでなく、慢性疾患の管理状況、救急搬送、予防可能な入院、患者の満足度などを比較すれば、どちらがその地域に適しているかを検証しやすくなる。
ただし、地域医療では一つの方式がすべての地域に適するとは限らない。人口が比較的集中している地方都市、集落が広範囲に分散する山間部、交通の便が悪い沿岸部では、最適な医療提供体制が異なる可能性が高い。2056年の地方診療所を一つの標準的な姿として描くのではなく、複数の選択肢から地域の条件に適した仕組みを選び、その効果を継続的に確かめることが重要になる。
そして2056年、診療所の玄関は開いているか
2056年のある地方の町を想像してみる。人口は現在より少なくなり、かつて商店だった建物のいくつかは空き家になり、学校も統合されているかもしれない。高齢化率は高いものの、高齢者の人数自体も以前より減り、町を行き交う人の姿は少なくなっている。
それでも、旧役場の近くには小さな地域医療の拠点がある。そこでは月曜日と木曜日に近隣病院から医師が来て対面診療を行い、別の日には住民がオンライン診療を利用できるようになっている。訪問看護師は自宅で療養する人を支え、巡回診療の車が離れた集落を回る。必要な検査は近隣の医療機関で受け、入院や高度な治療が必要な場合には、あらかじめ連携している中核病院につながる。
これは2056年の確定した姿ではなく、現在の人口動態と医療制度から考えられる一つの将来像にすぎない。実際には、常勤医師のいる従来型の診療所がそのまま存続する地域もあれば、医療機関の集約化が進む地域、十分な代替手段を確保できず医療アクセスが悪化する地域も出てくる可能性がある。
とりわけ、医師や看護師の確保、診療報酬制度、自治体財政、医療技術の進歩などは、30年という時間の中で大きく変化し得る。現在の制度と統計から2056年の診療所数や具体的な配置を正確に予測することはできず、将来像を示す場合には、実証された事実と政策上の目標、仮定に基づくシナリオを区別しなければならない。
ただし、確かな方向性はある。人口が減少する地域で従来と同じ医療提供体制を無条件に維持することは難しくなり、限られた人材と財源をどう配置するかという問題は避けられない。診療所の数を維持することだけを目標にするのではなく、住民が必要とする医療機能を地域全体でどう確保するかを考える必要がある。
ここで重要になるのが、地域住民の立場から医療を捉えることである。医療機関の配置を効率化する議論では、診療件数や施設の稼働率、医師一人当たりの患者数などが重視されやすい。しかし、住民にとって重要なのは、体調が悪くなったときにどこへ連絡すればよいのか、必要な診察を受けられるのか、薬を受け取れるのか、緊急時には適切な病院につながるのかという具体的な安心である。
人口5,000人の町に診療所が三つ存在していても、診療時間や医療機能が限られていれば十分とは言えない。反対に、診療所が一つしかなくても、適切な移動手段と対面診療、訪問診療、遠隔医療、病院との連携が整っていれば、必要な医療へのアクセスを維持できる可能性がある。どちらが望ましいかは施設数だけでは決められず、地域の人口構成、地理的条件、医療需要、財政負担などに基づいた検証が必要なのである。
地方ではこれから、病院も診療所も薬局も、公共交通も介護サービスも、それぞれ単独では維持しにくくなる地域が増える可能性がある。だからこそ、医療の問題を医療機関の配置だけで解決しようとすることには限界がある。医療へのアクセスは交通の問題につながり、交通の問題は人口配置や住宅政策の問題につながり、最終的には地域社会をどのような形で維持していくのかという選択に行き着く。
30年後の地方で最後まで必要とされるものは、必ずしも立派な建物ではない。体調が悪くなったとき、住民が迷わず相談でき、必要な医療につながる仕組みである。かつて、その役割の多くを一人の町医者が担っていた地域でも、2056年には複数の医療従事者と医療機関が連携することで、その機能を維持しているかもしれない。
診療所の白い看板は、今と同じ場所に残っていないかもしれない。しかし、その町から必要な医療へつながる道が途切れていなければ、地域医療の重要な機能は守られていると言えるだろう。
地方の診療所を30年後も維持できるのかという問いは、結局のところ、人口が減少する社会で、誰もが必要な医療を受けられる仕組みをどこまで維持できるのかという問いなのである。
