介護サービスを利用する高齢者が増えれば、事業所の経営は安定する。普通に考えれば、そう思える。利用者が増えれば収入も増え、地域から必要とされているのだから、事業も順調になるはずだ。ところが、実際の介護事業では、利用希望者が増えているにもかかわらず、必要な職員を確保できずに受け入れを断らなければならない場合がある。その一方で、利用者が少ないために職員や設備の維持費を回収できず、廃止を余儀なくされる事業所も存在する。
この現象は、人口の少ない地方では一層複雑になる。住宅が集まる市街地と、山あいに集落が点在する地域とでは、同じ人数の高齢者に介護を提供する場合でも、必要な時間と費用が違ってくる。送迎車が短い距離で何人もの利用者を迎えられる地域もあれば、離れた住宅へ1人を迎えに行くために長い距離を往復しなければならない地域もある。介護を必要とする人が存在することと、その介護を経済的に持続可能な形で届けられることは、必ずしも同じではない。
では、介護サービスが安定して存続するには、何人の利用者が必要なのだろうか。反対に、利用希望者が十分にいても事業所がサービスを増やせないのは、どのような場合なのだろうか。この問いを追っていくと、地方の介護問題は、単なる高齢化や人手不足ではなく、事業所の経営規模、職員配置、人口密度、移動距離、そして公的な価格制度が複雑に絡み合った経済問題であることが見えてくる。
利用者が2倍になっても、利益が2倍になるとは限らない
介護事業所の収入は、基本的には提供したサービスの種類や量、利用者の要介護度、制度上の加算などによって決まる。一方、支出には、利用者が増減しても短期間では大きく変わらない費用と、利用回数に応じて増減する費用がある。建物の賃料や設備の減価償却費、既に雇用している職員の一定の人件費などは前者に近く、食材費や消耗品費などは後者に近い。経済学では、前者を固定費、後者を変動費と呼ぶ。
ただし、介護事業所の人件費をすべて固定費と考えることも、すべて変動費と考えることも適切ではない。職員の勤務時間や雇用形態によって費用の性質が異なるうえ、一定の利用者数を超えると追加の職員配置が必要になる場合があるからだ。介護経営を理解するには、既存の設備と職員で対応できる範囲では変わらない費用と、事業規模を拡大した場合に新たに発生する費用を区別しなければならない。
ここで、架空の通所介護事業所を考えてみよう。通所介護とは、利用者が日中に事業所へ通い、食事や入浴、機能訓練などのサービスを受けるもので、一般にはデイサービスと呼ばれている。この事業所は、既に1日20人まで受け入れられる設備と職員体制を整えており、利用者1人が1日サービスを受けた場合の平均収入を1万円、利用1回当たりの変動費を3,000円、月間固定費を210万円、月間営業日数を20日と仮定する。
これらの金額は実在する事業所の経営データでも、全国共通の介護報酬単価でもない。利用者数と費用、利益の関係を理解するために設定した架空の条件である。また、計算を分かりやすくするため、毎営業日に同じ人数が利用し、利用者ごとのサービス内容や収入、変動費は同一であると仮定する。実際の通所介護では、曜日によって利用者数が異なることも多く、要介護度や利用時間などによって収入も変わるため、この条件をそのまま個別事業所の収支予測に使用することはできない。
この条件では、利用者1人が1日増えると収入は1万円増加するが、同時に3,000円の変動費も発生するため、固定費の回収に充てられる金額は7,000円となる。月間固定費210万円を7,000円で割ると、収支を均衡させるためには月間延べ300回の利用が必要であり、営業日数20日で割れば、1日平均15人が損益分岐点となる。
実際に計算すると、1日平均10人の場合、月間収入は200万円、変動費は60万円、固定費は210万円なので、70万円の赤字となる。利用者が15人に増えれば収支は均衡し、18人なら42万円の黒字、20人なら70万円の黒字になる。既存の設備と職員体制で対応できる範囲では、利用者が増えるほど固定費を効率よく回収できるのである。
ここで重要なのは、利用者が10人から20人へ2倍になっても、固定費が必ず2倍になるわけではないという点だ。既に20人を受け入れられる設備と職員を確保しているなら、実際の利用者が10人から20人へ増えても、短期的には固定費がほとんど変わらない場合がある。逆に、10人規模で運営していた事業所が20人を受け入れるために建物を拡張し、職員を増やす場合には、固定費そのものが増加する。利用者数が同じ20人でも、既存の設備に余裕がある事業所と、新たな投資が必要な事業所では、経営上の意味が異なるのである。
たった1人増えただけなのに、利益が減ることがある
それでは、1日20人まで受け入れていた事業所が、さらに多くの利用希望者に対応しようとした場合はどうなるのだろうか。職員や設備に余裕がなければ、受入能力を拡大するために新たな費用が発生する。そこで、21人以上を受け入れるには追加の職員配置や送迎体制の増強、設備の整備などが必要となり、月間固定費が210万円から260万円へ増えると仮定する。
追加固定費50万円という金額も、実際の介護事業所に必要な費用を算定したものではなく、事業規模の拡大に伴う費用変化を説明するための設定である。実際の費用増加額は、既存の設備面積、職員の勤務体制、車両の保有状況などによって異なるため、利用者が20人から21人へ増えた場合に、必ず50万円の追加費用が発生するという意味ではない。
この条件で計算すると、月間損益は次のようになる。
| 1日平均利用者数 | 月間収入 | 変動費 | 固定費 | 総費用 | 月間損益 |
|---|---|---|---|---|---|
| 10人 | 200万円 | 60万円 | 210万円 | 270万円 | －70万円 |
| 15人 | 300万円 | 90万円 | 210万円 | 300万円 | 0万円 |
| 18人 | 360万円 | 108万円 | 210万円 | 318万円 | ＋42万円 |
| 20人 | 400万円 | 120万円 | 210万円 | 330万円 | ＋70万円 |
| 21人 | 420万円 | 126万円 | 260万円 | 386万円 | ＋34万円 |
| 24人 | 480万円 | 144万円 | 260万円 | 404万円 | ＋76万円 |
| 25人 | 500万円 | 150万円 | 260万円 | 410万円 | ＋90万円 |
注目したいのは、利用者が20人から21人へ増えた場合である。月間収入は400万円から420万円へ増加しているにもかかわらず、固定費が50万円増えるため、利益は70万円から34万円へ減少する。ところが、増設後の利用者が24人になれば利益は76万円となり、20人のときを上回る。利用者が増えるほど無条件に利益が増えるのではなく、事業規模の拡大に伴って固定的な費用が増え、その後の利用量によって追加費用を回収できるかどうかが変わるのである。
このように、一定の事業規模を超えたときに追加の設備や人員が必要となり、固定的な費用が段階的に増える性質を段階固定費という。介護事業所の場合、建物や送迎車両の増強だけでなく、職員配置の要件も事業規模の拡大に影響する。
一般の通所介護では、利用者15人までは介護職員の勤務時間換算による配置量を原則1以上とし、15人を超える場合には、超過人数を5で割った数に1を加えた配置量を確保する仕組みが設けられている。この基準は、サービスを同時に一体的に提供する単位ごとに、利用者数とサービス提供時間を考慮して計算されるものであり、利用定員が16人になった瞬間に常勤職員を必ず1人追加しなければならないという意味ではない。
また、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員などにもそれぞれ配置要件があるほか、食堂と機能訓練室の合計面積は、原則として利用定員1人につき3平方メートル以上が必要となる。定員20人なら60平方メートル以上、定員25人なら75平方メートル以上という計算になるが、既に十分な面積を確保している事業所であれば、定員を増やす際に必ずしも建物を拡張する必要はない。職員や設備の追加費用がいつ、どの程度発生するかは、それぞれの事業所の条件によって変わるのである。
では、今回の架空の事業所で、月間固定費を50万円増やして受入能力を拡大する場合、何人の追加利用者を確保すれば、拡大前より利益を増やせるのだろうか。追加利用者1人・1日当たりの限界利益は7,000円であり、月間営業日数は20日だから、追加固定費50万円を「7,000円×20日」で割れば、約3.57人となる。つまり、1日平均20人から24人へ、追加で4人以上の利用者を確保できれば、増設前より利益を増やせる計算になる。
ここで注意したいのは、この4人という人数が、事業所全体の損益分岐点ではなく、増設前の利益を回復するために必要な追加利用者数だということである。21人の利用でも事業所全体としては34万円の黒字を維持しており、事業の継続が直ちに不可能になるわけではない。しかし、追加の設備投資や増員を行ったにもかかわらず、利用者が21人から23人程度にとどまれば、増設前より利益が減るという経営判断上の問題が生じる。
さらに、利用希望者が25人いても、事業所が受入能力を20人のまま維持し、追加の5人を受け入れなければ、今回の計算条件では70万円の黒字を維持できる。つまり、需要が供給能力を超えること自体が、直ちに事業所の赤字や経営破綻を意味するわけではない。事業所は黒字でも、地域では必要な介護サービスが不足する場合があるのである。
この違いは、地方介護の経済問題を考えるうえで極めて重要である。利用者が少なすぎる場合には固定費を回収できないという採算上の問題が生じ、利用希望者が供給能力を超える場合にはサービスを提供できないという供給上の問題が生じる。さらに、供給能力を拡大しようとすると、追加費用を回収できるだけの利用量を確保できるかという投資判断の問題が生まれる。これらは互いに関係するものの、同じ現象ではない。
介護をしていない時間にも、費用は発生している
介護事業の経営を都市部と地方で比較するとき、利用者数だけでは説明できない大きな違いがある。それは移動に必要な時間である。住宅が密集する地域では、比較的狭い範囲で複数の利用者宅を訪問できる場合があるが、住宅が広く分散する地域では、訪問と訪問の間に長い移動時間が必要になる。道路が整備されていても、利用者の居住地が離れているという条件そのものをなくすことはできない。
この問題を数理的に考えるため、ある訪問介護職員について、休憩時間を除いた1日の労働時間を8時間、480分とし、そのうち記録作成や事務連絡などに60分を使用するため、訪問サービスと移動に420分を充てられると仮定する。利用者宅でのサービス提供時間を1回60分、訪問に伴う平均移動時間を10分とすれば、1回当たり70分を要するため、420分で6回の訪問が可能となる。
ところが、住宅が離れていて平均移動時間が30分になれば、1回当たり90分を要することになり、同じ420分で完了できる訪問は4回となる。移動時間が20分増えるだけで、1日の訪問可能回数は6回から4回へ、約33％減少する計算である。
もちろん、これは1回のサービス提供時間を60分に統一し、訪問順序や時間指定、利用者の状態などを単純化したモデルである。実際には事業所から最初の訪問先までの移動や、最後の訪問先からの移動、急なキャンセルなども考慮しなければならない。しかし、移動に必要な時間が増えるほど、同じ労働時間で提供できる介護サービス量が減少するという関係は明確である。
ここで、介護事業者が負担する労働時間についても確認しておきたい。厚生労働省は、訪問介護職員の移動時間や業務報告書の作成時間などについて、使用者の指揮監督下にある場合には労働時間に該当することを示している。訪問先間の移動も、業務上必要な移動として使用者の指示に基づいて行われ、自由に利用できる時間ではない場合には、労働時間として扱う必要がある。
一方、介護報酬は利用者へのサービス提供内容や時間などを基に算定されるため、移動に費やした時間を事業所が自由に追加請求できるわけではない。つまり、職員が働いている時間のすべてが、同じ割合で介護報酬による収入につながるわけではないのである。
通所介護の送迎でも事情は似ている。利用者が近い範囲に集まっていれば、1台の車両で効率的に送迎できる可能性があるが、複数の集落に分散していれば、同じ5人を送迎する場合でも走行距離や所要時間が長くなる。送迎時間が増えれば、燃料費や車両維持費だけでなく、運転や乗降介助に必要な職員の時間も増えるため、事業所の費用構造は大きく変わり得る。
このことは、介護サービスの経営が、利用者の人数だけでなく、利用者がどこに住んでいるかという地理的な条件にも左右されることを意味する。ただし、人口密度が低い地域では必ず訪問効率が悪いと断定することはできない。同じ人口密度でも、住宅が一定の集落にまとまっている地域と、広い範囲に分散している地域では移動条件が異なる。地方介護の費用を比較するには、人口密度だけでなく、道路網や住宅分布、実際の移動時間を確認する必要がある。
高齢化率が上がるのに、利用者が減る地域がある
地方介護の経営を考えるうえで、もう1つ見落とされやすい問題がある。高齢化率が上昇していても、高齢者の人数そのものが増えているとは限らないということである。高齢化率は総人口に占める高齢者の割合を示す指標であり、介護サービスを必要とする人の絶対数を直接表しているわけではない。
例えば、人口1万人の町に65歳以上の高齢者が4,000人いれば、高齢化率は40％である。その後、若い世代の流出などによって総人口が8,000人に減少し、高齢者人口が4,000人のままだった場合、高齢化率は50％になる。さらに総人口が6,000人、高齢者人口が3,600人となれば、高齢化率は60％に上昇する。高齢化率は40％から60％へ大幅に高まったにもかかわらず、高齢者の人数は4,000人から3,600人へ減少しているのである。
この違いは、介護事業所の長期的な経営に重要な意味を持つ。高齢化率が高いという理由だけで施設を増設しても、実際の高齢者人口が減少する局面に入っていれば、将来の利用者を十分に確保できない可能性がある。建物や設備は簡単に縮小できず、新たな投資の回収には長い期間を要するため、現在の利用者数や高齢化率だけを根拠に事業規模を拡大することには危険が伴う。
国立社会保障・人口問題研究所が2023年に公表した地域別将来人口推計では、2020年から2050年までの75歳以上人口の推移について、集計対象の1,728市区町村のうち1,204市区町村、約69.7％で、人口が最大となる時点が2040年以前になると推計されている。このうち、最大時点を過ぎた後、75歳以上人口が一貫して減少するのは893市区町村である。
この推計は、すべての地域で2040年以降に75歳以上人口が減少することを意味するものではない。また、75歳以上人口が最大となる時点を迎えても、その後に再び増加する地域があるため、最大時点の到来と継続的な人口減少を同じものとして扱うこともできない。それでも、多くの地域で75歳以上人口の増加が永続するわけではないという事実は、長期的な施設整備を考えるうえで無視できない。
もちろん、75歳以上人口が減少しても、介護サービスの利用者数が同じ割合で減少するとは限らない。85歳以上人口の構成、要介護認定率、認知症の状況、独居高齢者の割合、家族による介護の可能性などが変化すれば、人口当たりの介護需要も変わってくる。75歳以上人口は介護需要を考える重要な指標だが、需要量を決定する唯一の要因ではないのである。
ここで地方の介護事業者は、現在と将来という2つの時間軸を同時に考えなければならなくなる。現在は利用者が増え、施設や職員の不足が問題となっていても、10年後や15年後には高齢者人口が減少し、同じ施設が十分に使われなくなる可能性がある。短期的な供給不足を解消するための投資が、長期的には過剰設備となるかもしれない。この不確実性が、人口減少地域における介護事業の投資判断を難しくしている。
利用者はいる。それでも職員がいなければ介護は提供できない
高齢者人口が減少に転じる地域がある一方、全国全体では、介護職員の必要数が増加すると推計されている。厚生労働省が2024年7月に公表した第9期介護保険事業計画に基づく推計では、必要な介護職員数は2026年度に約240万人、2040年度に約272万人とされた。2022年度の約215万人と比較すると、2040年度には約57万人の増加が必要になる計算である。
ただし、これは将来の介護サービス見込み量などに基づく必要人数の推計であり、2026年度に約240万人の職員を確保できたという実績ではない。また、全国で必要数が増えることと、すべての地方自治体で介護需要が増えることは同義ではない。高齢者人口が増加する地域と減少する地域が混在するなかで、介護人材の確保という課題は、地域ごとに異なる形で現れることになる。
介護サービスは労働集約的な性質が強く、必要な建物や設備を用意するだけでは提供できない。通所介護なら利用者の介助や状態確認、機能訓練などに職員が必要であり、訪問介護では利用者宅へ赴く職員を確保しなければならない。利用希望者が増えたからといって、必要な資格や経験を持つ職員を短期間で自由に増やせるわけではなく、募集しても応募者が集まらない地域では、需要が存在していてもサービスを拡大できない。
厚生労働省が2024年9月に示した訪問介護事業所の廃止状況に関する自治体調査を見ると、この問題の一端が数字にも表れている。2024年3月の単月について回答した108自治体では、訪問介護事業所の廃止が376件あり、そのうち主な廃止理由が「人員不足・高齢化等」に分類されたものは173件、「利用者不足・経営不振等」に分類されたものは50件だった。
この数字は全国の年間廃止件数ではなく、都道府県、政令指定都市、中核市のうち回答した108自治体に関する単月の集計である。また、廃止理由は調査結果を基に分類されたものであり、「人員不足・高齢化等」に分類された事業所が、すべて利用者の増加によって廃止されたという意味ではない。職員の高齢化や採用難なども含まれるため、需要超過と廃止との因果関係を直接示す統計として扱うことはできない。
それでも、この調査からは、介護サービスの事業継続を妨げる要因が利用者不足だけではないことが分かる。事業所の経営が一定の黒字を維持していても、退職した職員の補充ができなければ、サービスの縮小や廃止を余儀なくされる可能性がある。反対に、利用者が少ない事業所で職員を減らそうとしても、必要な人員配置基準を満たさなければ営業を継続できない場合がある。
地方の介護事業では、利用者数と職員数のどちらか一方を確保すればよいわけではない。利用者が少なすぎれば収入が不足し、職員が少なすぎれば十分なサービスを提供できず、両者の均衡が崩れると事業の継続可能性は低下するのである。
平均では黒字なのに、なぜ赤字の事業所が多いのか
介護事業の経営状態を知るために、厚生労働省が実施した2025年度介護事業経営概況調査を見てみよう。2024年度決算について、物価高騰対策関連補助金を含まない税引前収支差率は、訪問介護で9.6％、通所介護で6.2％だった。収支差率とは、介護サービスの収入から支出を差し引いた金額を収入で割った指標であり、事業の採算性を把握するために用いられる。
この数字だけを見れば、介護サービスの経営は比較的安定しているように感じられる。ところが、同じ調査で赤字事業所の割合を確認すると、訪問介護では35.1％、通所介護では37.4％に達している。つまり、平均的な収支差率はプラスであっても、調査対象となった事業所の相当数が赤字だったのである。
ここに、平均値による経営分析の限界がある。利用者を効率的に確保できる事業所と、利用量が少ない事業所では、固定費を回収できる程度が異なる。また、同じ利用者数であっても、人件費や設備費、移動に必要な費用などが異なれば、収益性も変わってくる。収支差率が高い事業所が存在すれば、一定数の赤字事業所が含まれていても、集計上の平均収支差率はプラスになることがある。
ただし、この数字だけから、赤字事業所が人口の少ない地方に集中していると判断することはできない。事業所の規模や利用者数、人件費、経営主体など、収支に影響する条件は多く、地方と都市部の経営格差を明らかにするには、これらを考慮した別の分析が必要になる。事業規模の小ささと赤字との間に関係が認められたとしても、それだけで小規模であることが赤字の原因だと断定することもできない。
さらに、この調査は介護保険サービスの事業所を層化無作為抽出する方法で行われ、有効回答数は8,099施設・事業所、有効回答率は46.2％だった。調査には一定の代表性を確保するための設計があるものの、回答しなかった事業所の経営状態によっては、集計に偏りが生じる可能性がある。また、調査時点で既に廃止された事業所の経営状態が十分に反映されているとは限らないため、調査結果を全国すべての介護事業所の経営状況と完全に同一視することはできない。
それでも、平均的な収支差率が黒字であることを理由に、介護事業所全体の経営が安定していると判断できないことは明らかだろう。さらに言えば、事業所が黒字であることと、地域住民が必要な介護サービスを受けられることも同じではない。採算性の高い地域にサービスが集中すれば、事業所の経営状態が改善しても、地理的に不利な場所に住む人々が利用しにくくなる可能性がある。
事業所の経営効率と、地域全体の介護サービスの充足状況は、別々に評価する必要があるのである。
需要が増えても、介護サービスの値段は自由に上げられない
一般の商品やサービスであれば、需要が増え、供給が不足すると価格が上昇する場合がある。価格の上昇によって事業者が新たに参入したり、設備投資を行ったりすることが期待されるが、介護保険の対象となるサービスでは、事業者が需要の増加や経費の上昇に応じて、自由に価格を引き上げることはできない。
介護報酬は国が定める仕組みに基づいて算定され、サービスの種類、利用者の状態、提供時間、地域区分、各種加算などによって金額が決まる。利用者負担は原則として費用の1割であり、一定以上の所得がある場合には2割または3割となるが、負担割合が異なることは、事業所が自由に価格を設定できることを意味しない。また、支給限度額を超える利用や、制度上認められた食事代などの保険給付対象外の費用は、介護保険の自己負担割合とは別に考える必要がある。
この制度は、必要な介護を利用者の所得や市場の価格変動だけに委ねないという意味で重要な役割を持っている。一方で、職員の賃金、燃料費、光熱費、建物の維持費などが増加しても、事業所が独自の判断で介護報酬を引き上げられないという制約がある。経費の上昇に対応するには、制度上の加算を適切に取得し、業務効率を改善し、一定の利用量を確保するなどの工夫が必要になるが、人員配置や介護の質を犠牲にしてまで費用を削減できるわけではない。
国もこうした問題への対応を進めており、2026年6月には介護職員等処遇改善加算が拡充された。職員の処遇改善は人材確保のための重要な政策だが、報酬上の加算が拡充されたからといって、すべての地域で職員不足が解消するわけではない。賃金だけでなく、地域の労働人口、通勤距離、勤務時間、仕事内容なども採用や定着に影響するためである。
地方の地理的条件への対応としては、介護報酬制度に特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する人へのサービス提供に関する加算なども設けられている。これらは国が定める全国制度の一部であり、対象地域やサービスの種類、算定要件がそれぞれ定められている。自治体が独自に設ける事業者支援や補助制度とは区別して考える必要がある。
こうした加算が存在することは、人口密度の低い地域や移動条件の厳しい地域で、サービス提供費用が高くなり得ることを制度が一定程度認識していることを意味する。しかし、加算の取得状況や実際の移動費用は事業所によって異なるため、制度があるという事実だけで、地方の不利な費用条件が十分に補償されていると判断することはできない。
介護報酬という公的な価格制度には、利用者の公平性や財政管理の面で合理性がある。一方、同じサービスであっても、実際に提供するための費用は地域によって異なる。全国的な制度としての公平性と、地域ごとの費用構造の違いをどのように調整するかという問題が、地方介護の経営には常につきまとっているのである。
事業所が多い町ほど、介護を受けやすいのか
自治体が地域の介護サービスを評価する際、事業所数は分かりやすい指標になる。しかし、事業所が多いことが、そのまま十分なサービス供給を意味するとは限らない。職員の少ない事業所が複数ある地域と、多くの職員を確保した事業所が少数存在する地域では、実際に提供できる介護サービス量が違ってくるからだ。
例えば、75歳以上人口1,000人当たりの訪問介護事業所数を計算すれば、地域間の供給体制を比較する1つの手掛かりになる。しかし、この指標だけでは、職員が何人いるのか、月に何回訪問できるのか、どれほど遠方まで対応しているのかは分からない。より詳しく分析するには、75歳以上人口1,000人当たりの訪問介護職員数や、職員1人当たりの月間訪問回数、訪問1回当たりの平均移動時間などを組み合わせる必要がある。
通所介護であれば、延べ利用回数を営業日数で割った1日平均利用者数と、利用定員との関係が重要になる。例えば、毎営業日の利用定員が20人で、月間の延べ利用回数が300回、営業日数が20日なら、1日平均利用者数は15人となり、単純な定員稼働率は75％となる。しかし、利用定員は制度上、同時にサービスを受けられる人数の上限を表しており、職員不足などによって実際の受入能力が定員を下回る場合には、定員稼働率だけで経営の余裕や供給能力を判断することはできない。
また、職員1人当たりの訪問回数が多い事業所を、単純に効率のよい事業所と評価することにも注意が必要である。利用者の要介護度が高く、1回の訪問で長時間の介助が必要な事業所では、訪問回数が少なくても適切なサービスが提供されている場合がある。件数だけを増やすことが、必ずしも介護の質や職員の労働環境の改善につながるわけではない。
もう1つ見落としやすいのは、利用したかったにもかかわらず、サービスを受けられなかった人の存在である。介護給付の実績は実際に提供されたサービスの量を示すが、事業所に断られた利用希望や、必要であってもサービスを利用できなかった潜在的な需要を直接示すものではない。利用回数が少ない地域を見て、介護需要そのものが少ないと判断すれば、供給不足によって利用が抑えられている可能性を見落とすことになる。
反対に、介護サービスの利用実績が少ない理由が、本人の希望や家族による介護、健康状態、他のサービスの利用状況などにある場合も考えられる。したがって、利用実績だけではなく、要介護認定者数、実際の受入可能人数、職員の欠員状況、利用希望と提供実績の差などを確認しなければ、需要不足と供給不足を区別することは難しい。
さらに、人口密度と事業所の収支差率との間に相関が認められたとしても、直ちに人口密度の低さが赤字の原因だと判断してはならない。利用者の要介護度、地域の賃金水準、道路条件、事業所の規模、同一建物内でのサービス提供割合など、複数の要因が同時に影響する可能性がある。人口密度の低さが移動費用を増加させているのか、それ以外の要因が収支差率に影響しているのかを区別するには、実際の事業所データを用いた詳しい分析が必要になる。
地域の介護体制を評価するうえで大切なのは、事業所の数そのものよりも、必要な介護が、必要な人へ、現実に届いているかということである。
施設を集約すれば、本当に費用は減るのか
人口が減り続ける地域で、利用者の少ない介護事業所を多数維持することは容易ではない。事業所ごとに必要な職員や設備を確保しなければならず、利用者数が少なければ固定費を回収することも難しくなる。そこで、施設や事業所を集約して経営効率を改善するという考え方が生まれる。
確かに、一定の範囲に施設を集めれば、建物や設備の重複を減らし、職員の配置や事務管理を効率化できる可能性がある。限られた介護人材を複数の小規模事業所へ分散させるより、一定規模の事業所へ集約した方が、勤務体制を組みやすくなる場合もあるだろう。
しかし、地方では施設の集約が必ずしも地域全体の効率改善につながるとは限らない。利用者の住まいから事業所までの距離が長くなれば、送迎に必要な時間や車両が増加し、職員の拘束時間も延びる可能性がある。施設の維持費が減少しても、送迎費用や利用者側の負担が増えれば、社会全体で見た費用削減効果は小さくなるかもしれない。
特に、地形や道路条件によって移動が制約される地域では、事業所を地図上の中心へ集めるだけでは十分ではない。人口の重心と実際の移動時間が短くなる場所は必ずしも一致せず、山や河川、道路網の構造によって、近い距離にある集落でも移動に長い時間がかかる場合がある。施設の立地を評価するには、直線距離だけでなく、実際の道路を利用した所要時間を考える必要がある。
訪問介護についても、管理業務や採用活動、研修などを共同化することで費用を削減できる可能性はあるが、実際の訪問拠点まで一律に集約すると移動距離が延びる場合がある。事務管理の集約とサービス提供拠点の集約は、同じことではないのである。
また、介護サービスの維持に必要な費用を評価するときには、事業所が支払う費用だけでなく、サービスを利用できなくなった場合に地域住民が負担する費用も考える必要がある。近くの通所介護事業所がなくなり、家族が日中の介護を担うことになれば、仕事を減らしたり、生活時間を変更したりしなければならない人が現れるかもしれない。訪問介護が利用できなくなれば、在宅生活の継続が困難になる人もいるだろう。
ただし、事業所の廃止が必ず家族の離職や医療費の増加につながると断定することはできない。代替サービスの有無、家族構成、利用者の健康状態などによって影響は異なる。それでも、事業所の損益計算書に表れない負担が地域社会へ移る可能性を考慮しなければ、施設を維持する場合と集約する場合の本当の費用を比較できない。
介護施設の集約を考えるうえで必要なのは、建物を何棟残すかという議論だけではない。地域のどこに住む人が、どの程度の時間と負担で必要なサービスを受けられるのか。その状態を維持するために、どのような施設配置や人員配置が合理的なのかを検討することである。
介護を維持するための費用を、誰が負担するのか
介護サービスの経営が難しい地域では、事業所の効率化だけで問題を解決できるとは限らない。人口が少なく、住宅が広く分散する地域では、どれほど経営努力を重ねても、一定以上の移動時間や職員配置の費用を避けられない場合がある。その費用をすべて事業所に負担させれば、経営が成り立たず、サービスそのものが提供されなくなる可能性がある。
一方で、赤字の事業所をすべて公的資金で維持すればよいという結論にもならない。人口減少が続くなかで、利用実績や将来需要を考慮せずに施設を維持し続ければ、限られた財源と人材を非効率に配分するおそれがある。必要なのは、経営努力で改善できる費用と、地理的条件や人口構造によって避けにくい費用を区別し、そのうえで公的支援が必要な範囲を検討することである。
例えば、職員配置や送迎経路の見直し、共同での採用活動、記録業務の効率化などによって改善できる費用もあるだろう。反対に、周辺に代替する事業所がなく、広い範囲へ訪問することが地域住民の生活維持に不可欠な場合には、そのサービスを提供するための追加費用を社会全体でどこまで負担するかという政策判断が必要になる。
ここで問われるのは、介護事業所の利益をどこまで保障するかということだけではない。必要な介護サービスを地域全体で維持するために、どの費用を公的制度で支え、どの部分を事業者の経営努力に委ねるのかという問題である。
人口が集中する地域と人口が分散する地域では、同じ水準のサービスを提供するための費用が異なる可能性がある。その違いを無視してすべてを同じ採算基準で判断すれば、人口の少ない地域からサービスが失われやすくなる。反対に、地理的な不利を理由として費用の妥当性を検証しなければ、持続可能な制度運営は難しくなる。
地方介護の問題は、事業者の利益と公的財政の負担を対立させるだけでは解決できない。利用者の生活を支えるために必要な費用を明らかにし、その費用を地域社会としてどのように分担するのかという視点が不可欠なのである。
介護サービスの適正な規模は、1つの数字では決められない
介護事業所の経営を数理的に考えると、一定の利用量がなければ固定費を回収できず、損益分岐点を下回る場合には赤字になりやすいことが分かる。一方、利用希望者が十分にいても、必要な職員や設備を確保できなければ、希望する人すべてを受け入れることはできない。さらに、受入能力を拡大するために固定費が増えれば、利用者が増えたにもかかわらず、利益が一時的に減少する場合がある。
しかし、ここから介護サービスの適正な利用者数を、全国一律に何人と決めることはできない。訪問介護と通所介護では必要な設備や職員配置が異なり、同じサービスであっても、地域の人口分布、利用者の要介護度、職員の勤務条件、送迎や移動に必要な時間によって費用構造が変わるからである。
また、事業所の経営にとって適正な利用者数と、地域住民にとって十分なサービス供給量は必ずしも一致しない。ある事業所が20人の利用者を確保して黒字を維持していても、同じ日に25人の利用希望者が存在していれば、5人は必要なサービスを受けられない可能性がある。反対に、利用者が少ないため赤字となっている事業所でも、その地域に代替するサービスがなければ、住民の生活に不可欠な役割を担っていることがある。
したがって、介護サービスの維持を考える際には、事業所単位の採算性と、地域全体のサービス供給能力を分けて評価する必要がある。さらに、現在の需要だけでなく、10年後や20年後の人口構成、職員の確保可能性、施設の維持費まで見通さなければ、長期的に持続可能な仕組みを設計することは難しい。
介護サービスは、単に利用者を増やせば解決する事業でも、事業所を集約すれば効率化できる事業でもない。利用者の数、職員の数、建物の規模、移動距離、地域の人口構造が互いに影響し、その組み合わせによって経営の成立条件が変わってくる。
夕方、通所介護の送迎車が最後の利用者を自宅へ送り届ける。あるいは、訪問介護職員が次の利用者宅へ向かうため、集落と集落を結ぶ道路を走っていく。その移動に必要な時間は、事業所にとっては費用であり、利用者にとっては自宅で暮らし続けるために必要なサービスの一部でもある。
地方介護の経済学が問いかけているのは、何人の利用者がいれば黒字になるのかという問題だけではない。人口が減り、働く人も限られる社会で、必要な介護サービスをどこまで、どのような形で維持するのか。そして、事業所の経営だけでは負担しきれない費用があるとすれば、それを誰が、どのような仕組みで支えるのかという問題である。
介護サービスの経営を考えることは、結局のところ、その地域で高齢になっても暮らし続けられる社会を、どのような経済的な仕組みで成り立たせるのかを考えることなのである。