車で町を走っていると、市町村の境界は意外なほどあっけない。「ここから○○市」という標識が1枚立っているだけで、道路の幅も景色もほとんど変わらないことがある。しかし、その見えない線の両側では、行政を担当する市町村が変わり、消防や救急を担当する組織も変わることがある。では、その境界のすぐ近くで人が倒れたらどうなるのだろう。数百m先には隣の市の消防署があるのに、自分の市の遠い消防署から救急車が来るまで待たなければならないのか。さらに、救急車に乗ったあと、市町村境を越えたところに適切な病院があっても、そこで引き返さなければならないのだろうか。
結論からいえば、救急車にとって市町村境は「越えてはいけない線」ではない。ただし、全国の救急車が行政区域に関係なく自由に走り回っているわけでもない。日本の消防制度には市町村を基本単位とする仕組みがあり、その上に、必要に応じて境界を越えて助け合う仕組みが重ねられている。さらに患者を病院へ運ぶ段階になると、市町村の境界よりも、患者の状態に対応できる医療機関がどこにあるのかという別の条件が重要になる。この構造を理解すると、普段ほとんど意識することのない「消防と救急の地図」が見えてくる。
救急車には、まず「担当する地域」がある
日本の消防は、基本的には市町村が責任を持つ制度になっている。消防組織法第6条では、市町村がその区域における消防を十分に果たす責任を有すると定められており、救急業務もこうした市町村消防の仕組みの中で運用されている。ただし、実際には1つの市町村が単独で消防本部を持っている場合だけではなく、複数の市町村が一部事務組合などをつくり、複数市町村を1つの消防本部が担当している場合もある。
ここで、この記事を読むうえで重要な違いが生まれる。「市町村の境界」と「消防本部の管轄境界」は、必ずしも同じではないのである。たとえばA市とB町が同じ消防本部の管轄に入っていれば、救急車がA市からB町へ走ったとしても、市町村境は越えているが消防本部の管轄は越えていない。この違いを無視すると、消防庁が公表している「管外搬送」という統計を「市町村外への搬送」と誤解してしまうため、救急車が境界を越える問題では、この2つの境界を分けて考える必要がある。
私たちは住所を見ると、市と町の境界を明確なものとして考えがちだが、救急という視点から地域を見ると、行政の地図とは少し違う地図が重なっている。同じ消防本部の管内なら、市町村境を越えても同じ組織の救急車が活動することがあり、反対に隣り合う地域でも消防本部が異なれば、そこには消防行政上の管轄境界が存在するのである。
隣の消防署の方が近かったらどうなるのか
ここで素朴な疑問が生まれる。自宅から10km離れた自分の地域を担当する消防署より、2km先にある隣の消防本部の消防署の方が近い場合である。心停止や重い脳卒中など、時間が重要になる場面で、行政区域だけを理由に遠い救急隊の到着を待つ仕組みでは不合理が生じる可能性があるため、日本の消防制度には市町村や消防本部の境界を越えて消防力を補完する仕組みが設けられている。
消防組織法第39条では、市町村は必要に応じて消防について相互に応援するよう努めなければならないとされており、これを背景として消防相互応援協定が整備されている。消防庁によれば、現在ではすべての都道府県で、都道府県内の市町村や消防の一部事務組合などが参加する消防相互応援協定が締結されている。つまり日本の消防制度は、「自分の区域は自分で守る」という原則だけで成り立っているのではなく、必要な場合には境界を越えて消防力を補い合う仕組みまで含めて構成されているのである。
さらに、消防指令業務を共同で行っている地域などでは、管轄境界付近で、災害現場により近い消防署や救急隊を出動させる運用が行われる場合がある。ある消防本部で出動可能な隊がなくなった場合に、別の消防本部の隊を出動させる仕組みが導入されている地域もあり、行政区域と実際の出動区域を完全に一致させないことによって、消防力を効率的に利用しようという考え方である。
ただし、ここで「119番をかければ、行政区域に関係なく必ず最も近い救急車が来る」と考えるのは正確ではない。実際の出動は、それぞれの消防本部の出動計画、消防相互応援協定、共同指令の有無、救急隊の配置や出動状況などによって異なるため、市町村境の向こう側に消防署が見えているからといって、その消防署の救急車が必ずこちら側へ来るわけではない。住民自身が消防制度を判断して出動先を指定するのではなく、119番通報を受けた指令側が地域の運用ルールとその時点の状況に基づいて出動隊を決めることになる。
救急車に乗ってから市町村境を越えることも珍しくない
今度は話を逆向きにしてみよう。隣の地域から救急車が来る場合ではなく、自分の地域で患者を収容した救急車が、隣の地域へ患者を運んでいく場合である。こちらは救急医療を考えるうえで、さらに重要な意味を持っている。
救急搬送で問題になるのは、患者がどの市町村の住民なのかだけではなく、その患者の状態に対応できる医療機関がどこにあるのかということである。自宅から最も近い病院が、必ずしも適切な搬送先になるわけではない。患者の症状や重症度によって必要となる診療機能は異なり、医療機関側の受入状況もその時々で変わるため、結果として救急車が消防本部の管轄区域を越えて患者を搬送することがある。
消防庁の2021年の統計では、救急車による搬送人員は549万1,744人で、このうち出動した救急隊が所属する消防本部の管轄外にある医療機関などへ搬送された人は95万6,723人、全体の17.4％だった。計算すると約5.7人に1人となるため、およそ6人に1人が管外の医療機関などへ搬送されたことになる。
ただし、この17.4％を「救急患者の17.4％が市町村境を越えた」と読むことはできない。ここでいう「管外」とは、救急隊が所属する消防本部の管轄外という意味であり、市町村の外という意味ではないからである。複数の市町村を1つの消防本部が担当している地域では、救急車が市町村境を越えて病院へ向かったとしても、その病院が同じ消防本部の区域内にあれば統計上は「管内搬送」になる。この違いは細かな制度上の話に見えるが、統計を正しく読むためには欠かせない。
人口5万人未満では、管外搬送が約半数になる
さらに興味深いのは、消防本部の人口規模によって管外搬送率が大きく異なることである。2021年の消防庁統計で単独消防本部を人口規模別に見ると、大都市では管外搬送率が5.5％だったのに対して、人口30万人以上では11.7％、10万人以上30万人未満では21.6％、5万人以上10万人未満では41.1％、5万人未満では50.3％となっている。人口規模が小さくなるにつれて管外搬送率が高くなる傾向は明瞭であり、消防庁自身もその傾向を指摘している。
大都市の5.5％と人口5万人未満の50.3％を単純に比率で比較すると、50.3を5.5で割った値は約9.1となるため、人口5万人未満の単独消防本部では、大都市と比べて管外搬送となる割合が約9.1倍だったことになる。ただし、これは「小規模地域の救急体制が9.1倍悪い」という意味でも、「住民が9.1倍危険である」という意味でもない。比較しているのは、あくまでも搬送された患者のうち管外の医療機関などへ運ばれた割合である。
しかも、この傾向は2021年だけに偶然現れたものではない。人口5万人未満の単独消防本部における管外搬送率を見ると、2009年には47.7％、2013年には48.8％、2015年には49.1％、2021年には50.3％となっており、長期間にわたっておおむね半数前後という高い水準が続いている。単年度の特殊事情だけでは説明しにくい安定した傾向が見られることから、小規模な消防本部において管外搬送が重要な役割を持っていることは、統計的にも確認できる。
では、なぜ人口の少ない地域ほど管外搬送が多いのか
ここで「人口が少ないから病院が少なく、管外搬送が増えるのだ」と考えたくなる。確かにその説明には現実的な説得力があり、地域内ですべての診療機能を持つことが難しい地域では、隣接地域の医療機関との連携が重要になると考えられる。しかし、統計学的には、ここで一度慎重になる必要がある。
消防庁の人口規模別統計から直接確認できるのは、「人口規模の小さい単独消防本部ほど管外搬送率が高い傾向がある」という関連であって、「人口が少ないことが原因となって管外搬送が増えている」という因果関係まで証明したものではない。医療機関の数や診療機能だけではなく、消防本部の面積、道路網、地形、隣接都市との距離、地域の医療圏、病院の受入体制など、さまざまな条件が同時に影響している可能性があるからである。
それでも、人口5万人未満の単独消防本部で約半数が管外搬送となっている事実は、小規模な地域の救急医療を考えるうえで重い意味を持つ。少なくとも、消防本部の管轄区域だけで救急搬送を完結させることが難しい地域が少なくないことを示しており、隣接地域の医療機関を含めた広域的な救急医療の仕組みが、地域住民の生活を支えていることが数字から読み取れる。
管外搬送率が高いことは「悪いこと」なのか
ここにはもう1つ、数字を読む際の落とし穴がある。管外搬送率が50％を超えていると聞けば、「その地域には病院がなく、救急体制が弱いのではないか」と考えたくなるが、管外搬送率の高さだけから救急体制の良し悪しを判断することはできない。
たとえば市町村境や消防本部の管轄境界付近に住んでいて、区域内の病院より隣接地域の高度な医療機関の方が近い場合、あえて管外へ搬送した方が合理的なことがある。地域内に必要な診療機能がない患者を、適切な治療のできる地域外の医療機関へ迅速に運べているのであれば、高い管外搬送率は広域的な医療連携が機能している結果とも考えられる。
逆に、管外搬送率が低いからといって、それだけで優れた救急医療体制だと判断することもできない。救急医療を評価するには、搬送距離や現場到着時間、病院収容までの時間、医療機関の受入能力、重症患者の転帰など、複数の指標を組み合わせて考える必要がある。管外搬送率は地域医療の構造を見るための重要な数字ではあるが、それ単独で地域の救急体制を採点する数字ではないのである。
市町村境より「どこで治療できるか」が重要になる
人間の病気は行政区分を知らない。心筋梗塞になった患者の心臓が「ここは○○町だから町内の病院へ行こう」と判断することはなく、脳卒中も交通事故も市町村境で止まってはくれない。そのため救急医療では、行政区域とは別に、どこにどのような診療機能を持つ医療機関が配置されているのかという地域全体の構造が重要になる。
ここまでを整理すると、救急車が境界を越える現象には、大きく異なる2つの場面があることがわかる。1つは、救急隊そのものが自分の通常の管轄区域を越えて応援に向かう場合であり、もう1つは、自分の管轄区域で患者を収容した救急車が、適切な医療機関を求めて管轄外へ搬送する場合である。前者には消防相互応援や共同指令などの仕組みが関係し、後者には患者の状態や医療機関の配置、受入状況などが関係するため、同じ「境界を越える救急車」に見えても制度上の意味は異なっている。
大災害になれば境界はさらに大きく越えられる
そして災害の規模が大きくなれば、境界を越える仕組みはさらに広域になる。通常の市町村や消防本部だけでは対応できない事態では消防相互応援が行われ、それでも対応が難しい大規模・特殊災害では、都道府県の区域を越える広域的な消防応援体制が動くことになる。
普段は町の消防署に置かれている1台の消防車や救急車も、大規模災害が発生すれば、行政区域を越えて連携する大きな消防ネットワークの一部になる。日常時には市町村という単位が消防行政の責任を明確にし、その単位だけでは対応できない状況では境界を越えて消防力を補完するという二重の構造が、日本の消防制度を支えているのである。
境界に住んでいる人ほど、この仕組みの意味は大きい
市町村の中心部に住んでいると、市町村境と救急の関係を意識することはほとんどないかもしれない。しかし、市町村境に近い地域、とりわけ人口の少ない地域では事情が変わる。自分の自治体の中心部へ向かうより隣の市町村へ向かった方が病院や商業施設、鉄道駅などが近いという地理は十分にあり得るからである。
ここでは行政区域と生活圏のずれが生まれる。買い物は隣の市、通院も隣の市、鉄道を利用するにも隣の市へ出るという生活をしている人にとって、市町村境は日常生活を分断する線ではない。救急医療についても同様であり、人口5万人未満の単独消防本部で管外搬送率が約半数に達しているという数字は、行政区域だけを眺めていては地域の医療を理解できないことを象徴しているようにも見える。
人口減少が続く地域では、すべての市町村が消防力と高度な医療機能をそれぞれ単独で抱えることが難しくなる可能性があり、消防指令、救急隊、医療機関を市町村境を越えてどのようにつなぐかという問題は、今後さらに重要になるだろう。ただし、単純に行政区域を広げれば解決するわけではなく、現場到着までの時間、救急隊の配置、病院までの距離、地域ごとの人口分布などを踏まえて考える必要がある。
地図に引かれた線と、命を運ぶ道路
「救急車は市町村境を越えられるのか」という問いだけなら、答えは「越えることがある」で終わる。しかし、その短い答えの背後には、日本の地方行政と救急医療が持つ興味深い構造が隠れている。
消防は市町村を基本としているが、市町村境と消防本部の管轄境界は必ずしも一致せず、消防本部の境界を越える必要が生じれば相互応援などの仕組みがある。患者を搬送する段階では、さらに管轄区域を越えて医療機関へ向かうことがあり、2021年には全国の搬送人員の17.4％が管外搬送だった。人口5万人未満の単独消防本部に限れば50.3％に達しており、大都市の5.5％と比べると約9.1倍という大きな差がある。ただし、この数字は地域の救急体制の優劣を直接示すものではなく、地域の人口規模、医療機関の配置、道路や地理的条件、周辺都市との関係などが重なって生まれた結果として読む必要がある。
道路を走っていると、「ここから○○市」という標識を救急車も通過する。その瞬間に車体が止まることも、サイレンが消えることもない。行政にとって市町村境は責任の範囲を定める大切な線である一方、救急医療にとって重要なのは、その線のどちら側にいるのかだけではなく、助けを必要としている人のところへどれだけ適切に消防力を届け、その人を必要な治療につなげられるかということである。
地図には境界線が引かれている。しかし道路の上には、その線は描かれていない。救急車が見えない境界を越えて走っていく姿は、市町村という制度によって社会を整理することの必要性と、人の命を守る仕組みがその境界だけでは完結しないという現実を、同時に映している。