はじめに 1971年7月、医師たちが保険診療を離れた夏
1971年7月1日、日本の医療制度に異例の事態が起きた。全国で約6万6,000人の医師が、主として会社員などが加入する被用者健康保険の保険医を集団で辞退する行動に踏み切ったのである。「保険医総辞退」と呼ばれるこの事件では、医師たちが診察そのものを全面的に拒否したわけではなかった。しかし、対象となった健康保険の加入者が総辞退に参加した医師の診療を受ける場合、それまでのように窓口で所定の自己負担額を支払うだけでは済まず、原則として診療費をいったん全額支払い、その後、加入先の保険者に給付相当額の払い戻しを申請しなければならなくなった。
もっとも、この取り扱いは全国の患者に一律に適用されたわけではない。国民健康保険などの診療は原則として継続され、被用者保険でも、地域によっては医療機関が患者に代わって保険者へ請求する受領委任方式が採用された。保険診療を続ける病院も存在したが、同じ病気で医療機関を受診する場合でも、加入している保険制度や受診先、居住地域によって必要な窓口負担が異なるという事態が生じたのである。
この行動を指導したのは、当時の日本医師会会長、武見太郎だった。1957年から1982年まで約25年間にわたって日本医師会の頂点に立ち、政府や厚生省との激しい交渉を繰り返したことから、「ケンカ太郎」と呼ばれた人物である。武見が掲げていたのは、行政による過度な統制から医師の専門的な判断を守るという理念だった。医師が医学的に必要だと判断した治療を自由に選択できなければ、患者に適切な医療を提供することも難しくなるという考え方である。しかし、患者の利益を守るために医師の自由が必要だという主張が、なぜ患者に医療費の全額立替を求める政治行動につながったのだろうか。
当時、日本では国民皆保険が実現してから10年が経過していた。1961年4月に完成したこの仕組みは、職業や所得、居住地によって加入する制度が異なっていても、国民を公的医療保険によって保障するための基盤となった。病気になったときの経済的な不安を社会全体で分かち合うという考え方に支えられた制度だったが、その運営方法をめぐっては医師と政府の間で対立が続いていた。医療を受ける側の保障が拡大する一方、その医療を提供する側が、どこまで自由に診療できるのかという問題は解決していなかったのである。
武見太郎をめぐる評価は、政府に対して強い交渉力を発揮した医師会指導者という見方と、医師会の経済的・政治的利益を優先して患者に負担を及ぼした人物という見方に分かれやすい。しかし、どちらか一方の人物像に当てはめるだけでは、昭和の医療制度が抱えていた問題を十分に理解することはできない。医師の専門的な自由は、どのような場面で患者の利益につながり、どのような場面で医療機関の経営上の要求や医師会の政治的な影響力と重なったのか。そして、その自由を守ろうとする行動によって、患者や医療制度には何が起きたのか。1971年の事件から時間をさかのぼると、国民皆保険の成立期から続いていた医療政治の歴史が見えてくる。
１． 研究室から銀座の診療所へ ～ 医師会長になる前の武見太郎
武見太郎は1904年3月7日、京都に生まれた。1930年に慶應義塾大学医学部を卒業した後、大学の内科学教室に所属したが、その後、理化学研究所で仁科芳雄のもとに学び、物理学を医学に応用する研究などに取り組んだ。1938年には東京・銀座に診療所を開設し、臨床医として活動を始める。医学研究、開業医としての診療、そして医師会の組織運営という異なる世界を経験したことは、武見の経歴を特徴づけている。戦後は日本医師会の運営に関わり、1950年に副会長、1957年に会長へ就任した。
武見の経歴を考えるうえで興味深いのは、医学研究に携わった経験と、診療所の経営を担った経験が一人の人物の中に併存していたことである。医学研究では疾病の仕組みを解明し、より適切な治療を探ることが重視される一方、実際の診療では医学的に有効と考えられる治療であっても、医療保険の算定規則、設備や人員、患者の経済的条件などによって実施できる範囲が左右される。武見が後に強調した専門職としての自由は、こうした医学と制度の関係を考えるうえで理解しやすいものだが、その思想が研究者時代の経験から直接形成されたと断定できるほど、思想形成の過程が明らかになっているわけではない。
武見には、戦後政治の中枢と接触できる人的な背景もあった。妻の英子は牧野伸顕の孫であり、吉田茂元首相は武見にとって義理の伯父に当たる。この親族関係は、武見が保守政治家と接触する機会を持っていたことを理解する手掛かりになる。しかし、政治家との人的な関係が存在することと、その関係によって医療政策が決定されたことは同じではない。政策への影響を検証するには、誰と面識があったかだけでなく、実際にどのような交渉が行われ、その後、政府案や法律、診療報酬がどのように変わったのかを確かめる必要がある。
さらに、武見の政治的影響力は個人的な人脈だけで説明できるものではなかった。日本医師会は全国の都道府県医師会や郡市区医師会と結びつき、地域の医療提供体制に深く関わる医師たちを組織していた。日本の公的医療保険は、政府が制度を設計しながら、実際の診療については民間の診療所や病院に大きく依存する構造を持っているため、制度の安定的な運営には医師の協力が欠かせない。医師会は医療供給の現場と政治を結ぶ位置にあり、武見はその組織的な影響力を政府との交渉に活用できたのである。
もっとも、日本医師会の内部が常に結束していたわけではない。診療報酬の配分をめぐっては開業医と病院の利害が異なり、医師会長の選出や政府との交渉方針をめぐっても対立があった。武見自身も1950年代には医師会内部の方針をめぐる対立から副会長を辞任し、会長選挙で敗れた経験を持つ。1957年の会長就任は、単に政治的人脈を持つ人物が組織の頂点に立ったという出来事ではなく、医療行政との交渉で具体的な成果を求める医師会内部の動きとも関係していた。
武見が会長に就任した時期、日本の医療制度は大きな転換点に差しかかっていた。戦後復興と経済成長によって医療需要が拡大する一方、健康保険の財政や診療報酬体系には多くの問題が残されていた。政府が国民皆保険の実現を進めようとする中で、医師会はその制度に組み込まれる条件を改めて問おうとしていたのである。
２． 国民皆保険は実現した。それでも厚生省との対立は終わらなかった
1961年4月、日本は国民皆保険を実現した。公的医療保険の対象が全国民に広がったことは、戦後の社会保障政策における大きな転換点だったが、保険制度が全国に普及することは、医師が行う診療の内容や報酬を定める行政の規則も広く適用されることを意味した。医療を受ける側にとって保険制度の整備が安心につながる一方、医療を提供する側には、どこまで自由に診療できるのかという問題が生じていたのである。
武見は国民皆保険という理念そのものを一貫して否定していたわけではなかった。問題としていたのは、保険診療の制限や報酬体系を十分に改めないまま、従来の制度を全国へ広げることだった。1960年8月、日本医師会は厚生大臣に対して、制限診療の撤廃、診療報酬の1点単価引上げ、保険事務の簡素化、甲表・乙表という2種類の診療報酬点数表の一本化と地域差撤廃を求めた。これらの要求は医学的な裁量の拡大だけでなく、医療機関の収入、事務負担、診療行為に対する経済的評価を同時に見直そうとするものだった。
当時の制限診療には、医薬品の使用、検査や治療の方法、保険で認められる診療内容などに関する規則が含まれていた。医学的に必要と判断した治療でも、保険診療上の制限によって実施や請求が難しい場合があるという問題は、武見が行政統制に反発した背景の一つだった。医師が患者の状態に応じて治療を選択する自由には医学的な合理性があるが、その一方で、公的医療保険には限られた財源を適切に配分し、医療の質と公平性を維持する責任がある。医学的に有効な治療であっても、公的保険でどこまで費用を負担するかは社会的な判断を伴うため、医師の裁量を保障することと、すべての診療行為を無条件に保険給付の対象とすることは同じではない。
厚生省側にも、医師会の主張とは異なる見方があった。治療指針は医学界の知見を踏まえて作成されており、必ずしも医療を不当に制限するためのものではないという説明である。また、医師会が審議会での協力を拒むことによって、新しい医薬品の保険採用などの手続きが進みにくくなるという問題も指摘されていた。行政による診療上の規則が医学の進歩を妨げる場合があるとしても、その規則をすべて撤廃すれば医療の質が高まるとは限らない。医療費の適正化、不要な診療の防止、新しい治療法へのアクセスという複数の目的を、どのように調整するかが争点だったのである。
政府との交渉が難航する中、日本医師会は1961年2月19日に全国一斉休診を実施した。この日は日曜日で、各地で開かれた医師会の集会には約2万人の開業医が参加したと記録されている。ただし、この数字は集会参加者数であり、実際に休診した医師の全国人数ではない。日本医師会の通史によれば、在宅医師や緊急対応の態勢が確保され、おおむね急患には対応できたとされているが、これは医師会側の記録に基づく説明であり、全国の患者への影響を独立して調査した結果ではない。
一斉休診の後、自民党幹部との交渉によって診療報酬の改善や制限診療の緩和について合意が成立したものの、政府が示した改定内容は医師会の要求と一致しなかった。日本医師会は再び保険医総辞退を通告し、7月末には医療保険改革の基本原則について政府・与党との合意に達したため、予定された総辞退は回避された。1961年には7月と12月に診療報酬の改定が行われ、治療指針の見直しも進められた。同年7月の総医療費ベース12.5％増、12月の同2.3％増という改定率は、それぞれ異なる時点の政策変更を表すものであり、単純に足し合わせて武見の政治的成果を示すことはできない。
1961年の対立から分かるのは、国民皆保険の成立によって医療を受けるための制度的基盤が整った一方で、その制度を誰が、どのような基準で運営するかという問題は解決していなかったことである。武見は医師の専門的自由を主張し、厚生省は保険制度の管理と公平性を重視したが、診療報酬や政策決定への参加権をめぐる問題も重なっていた。この対立は、制度が成立したことで終わるのではなく、国民皆保険が定着するにつれて、より大きな政治的争点へと変化していった。
３． 「医師の自由」という理念と、開業医の経済的な現実
武見が主張した専門職としての自由は、医師が患者ごとに適切な治療を選択するという診療上の裁量に限定されるものではなかった。1962年5月4日の参議院社会労働委員会で、武見は医師などの専門職について、行政が一方的に細かな規律を定めるのではなく、専門職集団が自らの責任で規律を形成すべきだという趣旨の主張を行っている。医療を専門的な知識と倫理に基づく職業として位置づけ、国家から一定の独立性を保とうとする考え方が、その根底にあった。
この思想には、医学的な合理性が認められる。医療の現場では、患者の年齢、症状、既往歴、生活環境などによって、適切な治療方法が異なる。行政がすべての診療行為を画一的に指定すれば、患者の個別性に対応できなくなる可能性があるため、医師には専門知識に基づく判断の余地が必要である。しかし、専門職の自律性が重要だからといって、その専門職団体に医療の質や医師の行動を最終的に評価する権限を集中させればよいということにはならない。専門的な判断の自由と、患者に対する説明責任、不適切な診療への監督を両立させる制度がなければ、医師の自由を主張するだけでは患者の利益を十分に保障できないからである。
戦後の日本医師会は任意加入の団体として再発足しており、すべての医師の資格登録や懲戒を行う法定機関ではなかった。医師の免許や行政処分は公的な制度によって管理され、医師会が定める倫理規範とは権限の性質が異なっていた。このため、武見の自由論には、専門職自身がどこまで規律を形成し、患者の権利を守るための外部監督をどのように受け入れるのかという制度的な問題が残されていた。医師会による自主的な倫理活動が存在したことと、医師の行為を独立して評価できる仕組みが十分に確立していたことは、区別して考えなければならない。
さらに注目されるのは、武見本人の理念と一般開業医の要求が、必ずしも同じ優先順位を持っていなかったことである。武見の回想を引用した医療政策史の研究では、武見が制限診療の撤廃を医学的・人道的な問題として重視する一方、日本医師会内部には診療報酬単価の引上げを求める声が強かったとされている。これは会員全体を対象とした意識調査ではなく、武見自身の回想に基づく証言であるため、一般開業医の何割がどちらを優先していたかを示すものではない。しかし、医師会長の思想と、組織を構成する医師たちの経済的要求が必ずしも一致していなかった可能性を考えるうえで、重要な材料となる。
当時の診療報酬制度には甲表と乙表という2種類の点数表が存在し、診療行為の評価方法には違いがあった。技術料を重視する方向と、薬剤や処置などの従来型の診療報酬を重視する方向では、収入への影響が医療機関ごとに異なるため、病院と診療所の利害も一致しない場合があった。医療機関の収益構造を考えれば、診療報酬の総額が増えることだけではなく、どの診療行為にどれだけの報酬が配分されるかが重要になる。投薬や検査への制限が緩和されれば医学的な選択肢が広がる一方、保険請求が認められる診療の範囲も変化するため、専門的自由と経済的利益は互いに影響し合っていたのである。
もっとも、医師会が診療報酬の引上げを要求したことを、直ちに私的利益の追求とみなすのは適切ではない。医療機関の収入が不足すれば、人件費や設備費を確保することが難しくなり、地域の診療体制を維持できなくなる可能性がある。一方、特定の診療行為に高い報酬が設定されれば、それが必要な医療の普及を促すこともあれば、診療行為の増加を誘発する可能性もある。診療報酬は医師の所得を決めるだけでなく、医療機関の行動を通じて患者が受ける医療の内容にも影響するため、その改定には医学的な妥当性、経営上の必要性、保険財政への影響という複数の評価が必要になる。
ここで区別しなければならないのは、医師が臨床上の判断を行う自由、医療機関が経営を維持するために求める経済的条件、そして日本医師会が政策形成に参加する組織的な権限である。これらは相互に関係するものの、まったく同じ権利ではない。医師が患者に最適な治療を選択する必要があることから、医師会が診療報酬を一方的に決定する権限を持つべきだという結論が直接導かれるわけではなく、医師会が政策に参加する正当性が認められるとしても、それが保険者や患者の意見を排除してよい理由にはならない。
武見の自由論をめぐる重要な問題は、医師の専門的な判断を尊重すべきかどうかという単純な二者択一ではなかった。診療上の裁量を保障することが患者の利益に結びつく一方、その自由を制度としてどこまで認め、どのような責任を伴わせるのかが問われていたのである。医師会という組織が掲げる理念と、その組織を構成する医師たちの経済的要求が重なり合っていたことが、武見の政治行動を複雑なものにしていた。
４． 診療報酬を決めるのは誰か ～ 政府と医師会の政治的攻防
1971年の保険医総辞退には、直接のきっかけとなった政策文書があった。同年2月18日、中央社会保険医療協議会で示された「診療報酬体系の適正化について」という審議用メモである。中央社会保険医療協議会は、診療報酬などについて厚生大臣の諮問を受けて審議する機関であり、医療を提供する側だけでなく、保険料や医療費を負担する側、公益を代表する委員が参加していた。そのため、医療機関の経営、保険財政、患者の利益という異なる立場を制度的に調整する役割を担っていたが、最終的な政策決定権がすべて同協議会に集中していたわけではなく、政府による制度設計や法律改正には、行政と国会がそれぞれの役割を持っていた。
審議用メモには、薬剤の多用などを通じて形成された報酬構造の見直し、比較的容易な診療行為を診察料に含める方法、同じ目的で行う複数の診療行為をまとめて評価する方式、患者数に応じた診察料の調整、一定の診療に対して定額を支払う仕組みなどが検討課題として含まれていた。これらは医療費の適正化や診療報酬体系の整理を目的とする提案だったが、武見は医師の裁量や開業医の経営に対する制約が強まる方向として受け止めた。診療報酬の算定方式は一見すると行政上の技術的な問題に見えるものの、実際には医療機関がどのような診療を行い、どのような収入を得るかに直接関係していたのである。
診療行為ごとに報酬を支払う方式では、実施した検査や処置の数によって医療機関の収入が変わりやすくなる。一方、複数の診療行為をまとめて評価する方式には、医療費の予測可能性を高め、必要性の乏しい診療行為が増える誘因を抑える可能性があるものの、設定された報酬が実際の治療に必要な費用を下回れば、医療機関が診療を控える誘因になることも考えられる。どちらの方式にも合理性と課題があり、医療費を抑制することだけを目的に制度を設計すれば医療の質が損なわれるおそれがある一方、診療行為に対する報酬を無制限に認めれば、費用管理や公平性の確保が難しくなる可能性もあった。
武見の反発によって、この問題は通常の審議会の枠を超えた政治的な対立へと発展した。日本医師会は審議会から推薦委員を引き揚げ、政府の医療政策に対する強い抵抗姿勢を示したが、その背景には1961年に約束された医療保険制度の抜本改革が進んでいないという不満もあった。国民皆保険が定着する一方、保険制度間の給付や負担の違い、診療報酬体系、医療費の管理方法などの問題は残されており、武見はそれらを解決しない政府の対応を批判していた。
こうした交渉では、武見の政治的人脈も注目された。1961年には自民党幹部との直接交渉が保険医総辞退の回避に関わり、1971年には佐藤栄作首相と斎藤昇厚生大臣が対立の収拾に直接参加した。しかし、政治家が武見と交渉した理由を個人的な関係だけに求めることはできない。日本医師会には全国の医師を動員できる組織的な基盤があり、政府が保険診療の混乱を長期間放置すれば、国民生活にも影響が及ぶ。医師会の組織力、政治家にとっての地域的な支持基盤、政府による医療制度の安定的運営という複数の条件が、武見の交渉力を支えていたと考えられる。
ただし、医療政策の決定が医師会と政府・与党の直接交渉に大きく依存するようになれば、保険料を負担する企業や労働者、患者の意見が十分に反映されるのかという疑問が生まれる。1971年には健康保険組合連合会が政府と医師会との不透明な取引を警戒する姿勢を示し、社会保障制度審議会などからも交渉のあり方に関する意見が出されていた。医師の専門性を政策に反映させることには合理性があるとしても、特定の専門職団体だけが医療制度に強い影響力を持ち、保険者や患者の立場が十分に考慮されなくなれば、政策決定の代表性と公平性が問われることになる。
医師会の政治的な要求を理解するには、医師が治療を選択する自由と、医師会が政策形成に参加する権限を区別する必要がある。医学的な判断には専門的な知識が欠かせないが、診療報酬の水準や保険財政、患者の自己負担を決める問題には、医療を受ける側や費用を負担する側の利害も関わっている。医療政策は医師の専門性を欠いては成立しない一方、医師の専門性だけによって正当化されるものでもなく、複数の立場を制度的に調整しなければならないのである。
こうして、診療報酬の算定方式をめぐる議論は、医師の自由と行政統制の対立にとどまらず、医療政策の形成に誰が、どのような権限で参加するのかという問題へと広がっていった。医師会が政府に対して交渉力を持つことと、その交渉過程が社会全体の利益を適切に反映していることは、必ずしも同じではない。その違いが最もはっきりと表れたのが、1971年7月の保険医総辞退だった。
５． 窓口で医療費を全額払うということ ～ 総辞退が患者に残した負担
1971年5月31日、日本医師会の方針に従い、山口県を除く45都道府県で約7万1,000人の保険医辞退届が提出された。これは当時の日本医師会会員の83.9％に相当する規模だった。その後、山口県での提出分などを含めると辞退届は約7万2,000人に達したが、届出を行った医師全員が実際に保険医総辞退へ参加したわけではない。7月1日に実際の総辞退に参加した医師は約6万6,000人と記録されており、当時の診療従事医師約11万8,000人を分母にすると約55.9％、概数では約56％となる。ただし、この比率は全国の診療従事医師に対する参考的な割合であり、保険診療に従事していた医師のうち何％が辞退したかを直接示すものではなく、全国の医療機関の56％が保険診療を停止したという意味でもない。
参加地域についても注意が必要である。日本医師会の通史は、7月1日に42都道府県で総辞退が始まり、その後、愛知県が7月16日から参加したと記録している。しかし、後年の大学研究では秋田県の実際の開始時期を7月8日としており、地域による参加時期の違いが指摘されている。また、愛知県では参加決議が行われた後も辞退届を撤回する医師が存在し、県内で統一した行動には至らなかったという当時の報道がある。都道府県医師会が参加を決定したことと、その地域の個々の医師が実際に保険医を辞退したことは異なるため、日本医師会の集計による参加地域数を、そのまま全医師の参加状況と解釈することはできない。
さらに、総辞退はすべての公的医療保険を対象としたものではなかった。主として政府管掌健康保険や組合管掌健康保険などの被用者保険が対象となり、国民健康保険、生活保護法や結核予防法に基づく指定医療などについては、原則として従来の取り扱いが継続された。保険診療を続ける公的病院なども存在し、京都府や滋賀県では医療機関が患者に代わって保険者へ請求する受領委任方式が採用された。三重県や広島県でも部分的に同様の方式が利用されたため、総辞退に参加した地域であっても、患者が受けた経済的な影響は一様ではなかった。
通常の保険診療では、患者は窓口で定められた自己負担分を支払い、残りの費用は医療機関が保険者に請求する。しかし、総辞退に参加した医師を対象の被用者健康保険の加入者が受診した場合には、原則として患者が診療費をいったん全額支払い、後日、加入先の保険者に療養費として払い戻しを申請する必要が生じた。保険者から給付相当額が支払われるとしても、受診時に必要な現金を用意できるかどうか、払い戻しまでの期間をどう乗り切るか、申請に必要な手続きを行えるかという問題は残る。医療保険の給付が最終的に受けられることと、必要なときに無理なく医療を利用できることは、同じではないのである。
日本医師会は組合管掌健康保険の加入者に対して、通常の診療報酬より高い自主料金を提示した。一般に「武見料金」と呼ばれ、おおむね従来の診療報酬の2～3倍という水準が示されたが、実際の請求額が全国で一律だったわけではない。1971年7月28日に健康保険組合連合会が公表した中間調査では、東京都内23組合の343件の療養費申請のうち、通常料金の4倍以上を請求されたものが16件ある一方、通常料金と同額だったものも73件あった。この343件に占める割合は、それぞれ約4.7％と約21.3％である。ただし、東京都内の一部の健康保険組合の申請資料であり、全国の患者に同じ割合で高額な請求が行われたことを示すものではない。
武見料金をめぐる問題は、患者がいったん多額の現金を支払わなければならないことだけではなかった。保険者から払い戻される額は、通常の保険診療の基準などに従って算定されるため、自由診療として請求された金額がそれを上回れば、差額が患者の最終的な負担になる可能性があった。つまり、償還払いへの変更は、一時的な資金負担を増やすだけでなく、医療機関の請求額によっては、保険による保障では埋められない追加負担を生む仕組みでもあった。
この制度変更が患者の行動に与えた影響については、後年の実証研究が重要な手掛かりになる。別所俊一郎と高久玲音は2014年の研究で、1971年の総辞退における地域別の参加率や受領委任方式の違いを利用し、医療費の支払方法が医療利用に与える影響を分析した。その後、2017年には関連する研究成果が国際的な学術誌に掲載されている。主な分析対象は政府管掌健康保険の加入者であり、都道府県別の月次集計データを用いて、総辞退への参加状況と保険給付の変化との関係を推定したものである。
研究では、医療機関による代理請求がまったく認められないという条件を置くと、総辞退への参加率が1パーセントポイント高くなる場合、保険給付件数は前年同月比で約0.78％、保険給付総額は約0.58％低くなるという推定結果が得られている。ここでいう1パーセントポイントは、例えば参加率が50％から51％へ上昇する変化を意味し、参加率が1％増えるという相対的な変化とは異なる。また、推定された減少率は全国の実際の受診件数がその割合だけ減少したという意味ではなく、地域差を利用した統計モデルの条件付き推定値である。
研究で直接観察された保険給付件数は、患者の受診行動を推測するための指標であり、患者一人一人が実際に何回受診したかを直接記録したものではない。保険医総辞退中には医療費の請求経路や請求時期も変化し、通常であればその月に処理される請求が翌月以降にずれる可能性もあったため、研究では7月と8月のデータを組み合わせるなど、こうした影響を考慮した分析が行われている。しかし、集計された保険給付データから個々の患者の受診状況や受診を控えた理由を完全に復元できるわけではなく、統計上の変化と患者の実際の行動との間には、なお測定上の限界が残されている。
それでも、研究結果は、医療費を窓口で全額立て替えなければならないことが、受診を抑制する方向に作用した可能性を強く示している。受領委任方式によって患者の一時的な負担が軽減された地域では、医療利用の減少が小さかったことも、その解釈を支える材料となる。ただし、総辞退への参加率が高い地域と低い地域では、医療機関の配置や人口構造などにも違いが存在した可能性があるため、統計モデルが観測できない要因を完全に排除できるわけではない。また、この分析は主として政府管掌健康保険を対象としているため、組合管掌健康保険の加入者に提示された高額な武見料金が受診行動へ及ぼした影響まで、同じ研究で直接測定したと解釈することもできない。
研究では1件当たりの保険給付額が増加する傾向も確認され、比較的軽症の患者が受診を控えた可能性が指摘されている。一方、死亡率については明確な悪化を示す統計的な結果が得られていない。しかし、死亡率への有意な影響が検出されなかったことは、患者への健康被害が存在しなかったことを証明するものではない。特定の疾患を持つ患者が治療を延期した影響や、症状の悪化、痛み、生活上の不便などは、都道府県単位の集計死亡率だけでは把握できないからである。
当時、通常の保険診療を続ける病院を探す住民の動きも記録されている。東京都内では、住民自治会が保険診療を受けられる病院へ向かう医療バスを運行した事例があり、総辞退に参加しなかった病院へ患者が集中したことによる医療従事者の負担増も報告されている。ただし、救急患者、慢性疾患患者、入院患者の全国的な取り扱いや、治療中断による具体的な健康被害の全容については十分な統計が確認できておらず、個別の記録を全国の実態として一般化することはできない。
医師の側にも異なる判断があった。1971年8月の医学誌には、東京都北区の開業医、近藤芳朗が総辞退に参加しなかった理由を述べた記事が掲載され、同年10月には病院勤務医の野口八郎が、病院と医師会の関係を問い直す意見を寄せている。ただし、両者の全文を十分に確認できているわけではないため、具体的な反対理由を推測して付け加えることは避けなければならない。一方、全日本病院協会は日本医師会への協力を表明しており、病院経営者と勤務医個人、開業医と病院、医師会執行部と一般会員の立場が、単純な賛否に分かれていたわけでもなかった。
総辞退が浮かび上がらせた重要な問題の一つは、医療制度の運営をめぐる政治的な争いが、患者の受診機会や経済的な負担に直接影響したことである。医師の自由が患者の利益を守るために必要だとしても、その自由を確保するための政治的手段によって患者の受診が難しくなるのであれば、手段の妥当性は別に問われなければならない。保険医総辞退は、医師の専門的な権利をめぐる争いが、医療を受ける側の利益とどのように衝突するのかを具体的に示した出来事だった。
６． 13.70％の引上げは何を意味したのか ～ 政治的合意と制度改革の距離
1971年7月28日、佐藤栄作首相、斎藤昇厚生大臣、武見太郎日本医師会会長の間で、保険医総辞退を収拾するための合意が成立した。日本医師会の通史では、厚生大臣と武見との4項目の合意に、首相を交えた8項目を加えた12項目の合意として整理されている。その内容には、医療保険制度の抜本改正、医療基本法の制定、診療報酬への物価や人件費の変動の反映、保険制度間の給付と負担の公平化、保険請求事務の簡素化などが含まれていた。
しかし、政治的な合意が成立したことと、合意された政策が実際に制度として実現したことは異なる。厚生省の当時の白書では、医療基本法については制定を考慮するという趣旨の表現が用いられ、診療報酬のスライド制についても実現に努力するという扱いだった。これは制度の実現を確約した場合とは意味が異なる。日本医師会の記録に残る合意の表現と、政府側の政策文書にある表現を区別することは、武見の交渉成果を検証するうえで欠かせない。
総辞退の収拾後、8月には中央社会保険医療協議会の審議が再開され、日本医師会は診療報酬全体で36％の引上げを要求した。その後、交渉を経て1972年1月22日に建議・答申がまとまり、2月1日から医科・歯科の診療報酬がそれぞれ13.70％引き上げられた。厚生省の正式通知で確認できるこの改定には、初診料や再診料の引上げ、入院料や手術料の見直し、薬剤料の算定方法の変更などが含まれており、単に医療機関の収入を一律に増やすだけでなく、診療報酬の配分方法にも手を加えるものだった。
13.70％という改定率を、現在の診療報酬改定率と単純に比較することはできない。薬価の取り扱い、診療行為の分類、改定対象となる医療費の範囲、物価や賃金の変動などが異なるからである。また、1970年にも診療報酬の改定が行われており、1972年の引上げは、以前から続いていた医療機関の経営費用の増加や医療保険制度の問題を背景としていた。総辞退の後に報酬が引き上げられたことは事実だが、その改定率のすべてを総辞退の直接的な成果とみなすことはできない。
医療保険制度の抜本改革についても、総辞退以前から政府内で検討が進められていた。1969年には社会保障制度審議会などを通じて改革の議論が行われており、1971年の事件が制度改革の必要性を初めて生み出したわけではない。政治的な圧力によって交渉の進行や政府の対応が変化した可能性はあるが、総辞退がなかった場合に改定率や制度内容がどのようになっていたかを直接観察することはできないため、武見の政治行動の追加的な効果を正確な数値として示すことは困難である。
その後、1972年には医療保険の抜本改正法案と医療基本法案が国会に提出されたものの、いずれも廃案となった。医療基本法案は同年5月26日に提出され、6月16日に審議未了で廃案となっている。一方、1973年には被用者保険の家族給付率の引上げや高額療養費制度の導入などが実現したが、これらも国民皆保険の成立以来続いていた社会保障政策上の課題を背景としており、武見と政府との合意だけによって実現したと説明することは適切ではない。
この経過から見えてくるのは、医師会が政治的な影響力を持つことと、その要求が制度として実現することとの間には距離があるという事実である。武見は政府首脳との直接交渉を通じて保険医総辞退を収拾し、診療報酬交渉を再開させる政治的な合意を成立させた。しかし、医療保険の抜本改革は直ちには実現せず、合意された政策の一部は法制化に至らなかった。政治的な交渉の成否を判断するには、会談の成立や引上げ率だけではなく、その後の制度変更と患者への影響まで追う必要がある。
終わりに 武見太郎が残した問い ～ 医師の自由と患者の利益は両立できるのか
武見太郎の活動を診療報酬と政府との対立だけで説明すると、見落とされる側面がある。武見は地域医療の仕組みにも関心を持ち、開業医が医師会立病院の検査設備や入院機能を共同利用し、診療所と病院が地域の中で役割を分担する体制を構想していた。地域の診療所が日常的な診療を担い、必要に応じて病院の専門的な設備や入院機能を利用する仕組みは、診療所ごとに高度な設備を備えることが難しい地域にとって、医療資源を効率的に利用する可能性を持っていた。
宗前清貞の研究が紹介する1962年10月時点の資料では、医師会病院として13施設・829床が列挙され、さらに類似施設4施設・627床が別に掲載されている。合計すると17施設・1,456床になるが、17施設すべてを同じ分類の医師会立病院として扱うことは正確ではない。また、こうした施設数や病床数が増えたとしても、それだけで住民の受診機会が改善されたとは判断できない。地域の診療所から病院への紹介が円滑になったか、住民が地域内で入院できるようになったか、救急医療へのアクセスが改善したかといった指標を確認しなければ、地域医療への実際の効果は評価できないからである。
武見の地域医療構想を考える際には、当時の医師の地域偏在にも目を向ける必要がある。厚生省の1969年版厚生白書によると、1967年末の人口10万人当たり医師数は全国平均111.4人で、七大都市151.2人、その他の市122.2人、町村66.1人だった。同じ資料の地域区分で比較すると、町村の医師数は七大都市の約43.7％にとどまっていたことになる。これは都市部と町村の医師密度に大きな格差が存在したことを示しているが、診療科や病院の設備、交通条件などの違いまでは表していないため、この比率だけで医療サービス全体の格差を評価することはできない。
医師会立病院による共同利用は、地域の医療機能を補完する可能性を持つ一方、医師がどの地域で勤務し、どの場所に診療所を開設するかという問題を直接解決するものではない。医師が職業上の自由に基づいて勤務場所や開業場所を選択することは重要だが、その結果として都市部に医師が集中すれば、町村やへき地では必要な医療を確保しにくくなる可能性がある。医師の職業上の自由を尊重することと、地域間の医療アクセスを公平に保つことは、同時に解決しなければならない政策課題だったのである。
政府は医師不足への対応として医学部の増設や医師養成数の拡大を進め、1970年代には全国的な医師数を増やす政策が実施された。しかし、全国の医師数が増えることと、医師の少ない地域に必要な人員が配置されることは別である。後年の研究でも、医師養成数の増加は全国的な医師供給を拡大した一方、地域間や診療科間の偏在を十分に解消したとはいえないことが指摘されている。医師の偏在という問題を、医師会立病院の整備だけで解決できたと判断する根拠はなく、医師の養成、配置、地域の医療機関の経営、交通条件などを含めた総合的な検討が必要になる。
この問題は武見の退任後も続いた。1981年には、医療機関への監督強化や地域医療計画を盛り込んだ医療法改正が検討されたものの、日本医師会の反対などもあって政府は法案提出を断念した。その後、1985年12月27日に医療法の一部改正法が公布され、都道府県による医療計画の制度化が進められた。同じ改正では、医師1人でも医療法人を設立できる仕組みも認められ、この部分は1986年10月1日から施行された。医療資源を行政が計画的に整備する必要性と、医療機関の経営上の自由や安定を求める要求が、同じ制度改革の中で調整されたのである。
この経過は、武見の地域医療に関する考え方を理解するうえでも示唆的である。医師会が中心となって診療所と病院の連携を進めることと、行政が医療機関の配置や経営を計画的に管理することでは、医療資源の整備を誰が主導するのかという点が異なる。地域医療の充実という目的が共通していたとしても、その実現方法や権限の配分をめぐって対立することはあり得るため、武見が地域医療を重視していたことと、行政主導の地域医療計画に日本医師会が反対したことを、直ちに思想上の矛盾と捉える必要はない。ただし、医師会主導と行政主導のどちらが住民にとってより良い結果をもたらしたかについては、個別の制度と地域の実績による検証が必要になる。
武見が重視した専門職としての自由という思想は、その後の日本医師会の政策にも影響を残したと考えられる。日本医師会は2000年に医の倫理綱領を採択し、2004年には医師の職業倫理指針を作成するなど、医師の職業上の責任を明文化する取り組みを進めた。また、1997年には日本医師会総合政策研究機構が設立され、調査研究を政策提言に結びつける機能が整備された。ただし、これらの変化には患者の権利意識の高まり、医療技術の進歩、医療の質の評価、財政制約など多くの要因が関係しており、武見の思想がそのまま制度として実現したと説明することはできない。
武見は1982年に日本医師会長を退任し、1983年12月20日に死去した。約25年間の会長在任中、日本の医療制度は国民皆保険の成立期から、医療費の増加と制度改革をめぐる対立が深まる時期へと移っていった。その過程で武見は、医師の自由を守るという理念を掲げ、政府や厚生省と交渉し、ときには全国の医師を動員する政治行動を選択した。しかし、国民皆保険の発展や医療供給体制の拡大には、政府、保険者、病院、医師、患者、医学技術、経済成長など多くの要因が関わっており、その成果や問題を武見一人に帰属させることはできない。
武見の生涯を振り返ると、医師の自由という理念には、患者に適切な医療を提供するための専門的な裁量を守ろうとする側面があった一方、医師会が医療政策に強い影響力を持とうとする組織的な要求も重なっていたことが分かる。さらに、一般開業医には診療報酬の改善を求める経済的な要求が存在し、政府には保険財政の安定と制度の公平性を確保する責任があった。これらの立場は一部で一致しながらも、診療報酬や医療費の負担をめぐって衝突することがあり、その調整が十分に行われなければ、患者が負担を引き受けることにもなった。
1971年7月の保険医総辞退は、その問題を具体的に示した出来事だった。総辞退に参加した医師の多くは医療行為そのものを拒否したわけではなかったが、対象となった被用者保険の患者には医療費の全額立替や償還請求という新たな負担が生じ、主として政府管掌健康保険のデータを用いた統計研究でも、医療利用が抑制された可能性が示された。一方、受領委任方式を利用できた地域では医療利用への影響が小さかったという結果は、医療保障の実効性が保険給付の水準だけでなく、患者が窓口でどのように支払い、どの程度容易に制度を利用できるかによっても左右されることを示唆している。
医師の自由と患者の利益は、必ずしも対立するものではない。医師の専門的判断が尊重されることで、患者が個々の状態に応じた適切な治療を受けられる場合がある一方、公的保険による診療内容や費用の管理が、医療の公平性や制度の持続可能性を守る場合もある。重要なのは、医師の診療上の裁量、医療機関の経営、医師会の政策参加、保険財政、患者の権利、地域間の公平性を、それぞれ独立した問題として扱うのではなく、互いに影響し合う制度の構成要素として調整することである。
武見太郎という昭和の医師会長を検証する意味は、その政治手法を肯定するか否定するかという単純な人物評価にはない。国民皆保険という社会保障制度の内部で、専門職の自由、組織の利益、政府の責任、患者の暮らしがどのように結びつき、ときに衝突したのかを確かめることにある。医療制度の運営において、医師が専門的に判断する自由は必要であり、政府が財源と制度の公平性を管理する責任もまた必要になる。しかし、そのどちらも、制度を利用する患者の生活から切り離されて存在するものではない。
1971年7月、政府と日本医師会の交渉によって保険医総辞退は収束したが、その出来事が浮かび上がらせた問題は、政治的な合意だけで解消されたわけではなかった。医学的な判断を誰に委ね、その医療に必要な費用を誰が負担し、地域に必要な医療をどのように確保するのかという問いは、医療制度を考える際に繰り返し現れる。武見太郎の約25年間をたどった先に残るのは、強い医師会長の人物像だけではない。医療を提供する側の自由と、医療を受ける側の利益を、どのような制度によって両立させるのかという、国民皆保険の成立以来、日本社会が向き合い続けてきた課題なのである。